Vorms vir pasiëntinname

Kies u tipe afspraak:*

Aborsiesorg

ginekologie

Pasiënt se volle naam*

eerste laaste

Voorkeurnaam (opsioneel)

(As u iets anders as die amptelike naam in u mediese rekords wil noem, voer dit dan hier in.)

Uitspraak (opsioneel)

(As u ons wil help met die uitspraak van u naam, voer dit dan hier in.)

Geboortedatum*

ouderdom*

Voer 'n nommer in vanaf 0 om 100.

Pasiënt onder 18 jaar oud
U het aangedui dat u jonger as 18. Daar is 'n paar addisionele vereistes en stappe vir pasiënte jonger as 18 om aborsie in Virginia te ontvang. Lees gerus ons Inligting vir pasiënte onder 18 afdeling vir vorms en besonderhede. Een van ons pasiëntopvoeders kan ook help om die proses te verduidelik; Bel gerus 703-532-2500 of e-pos womenfirst@fallschurchhealthcare.com om met een van ons pasiëntopvoeders te praat.

Pasiënt onder 18 jaar oud

U het aangedui dat u jonger as 18. Daar is 'n paar addisionele vereistes en stappe vir pasiënte jonger as 18 om aborsie in Virginia te ontvang.

Lees gerus ons Inligting vir pasiënte onder 18 afdeling vir vorms en besonderhede. Een van ons pasiëntopvoeders kan ook help om die proses te verduidelik; Bel gerus 703-532-2500 of e-pos womenfirst@fallschurchhealthcare.com om met een van ons pasiëntopvoeders te praat.

Geringe pasiënt erkenning*

Deur hierdie vakkie aan te merk, erken ek dat ek die inligting hierbo gelees het en die inligting vir pasiënte onder 18 sal deurlees. *

Selfoon nommer*

Mag ons 'n boodskap agterlaat?*

Ja

Geen

Huis telefoon nommer

Geldige E-pos Adres*

Voorkeurmetode vir kontak:*

E-posadres

Foon

Huisadres*

Straatadres Adreslyn 2 Stad staat Kode

Gaan Reis na

Kyk hier of jy van buite VA, DC of MD na jou afspraak sal reis.

Beroep

Kontaknaam vir noodgevalle*

Verhoudings*

Telefoon vir noodgevalle*

Apteeknaam

Apteekadres

Straatadres Stad staat Kode

Apteek Telefoonnommer

Verwysende geneesheer

(As u van 'n ander dokterskantoor verwys is, voer dan die dokter se naam hier in. Laat anders hierdie veld leeg)

SMS / SMS-boodskap

FCHC (via sy veilige sms-diens) kan u per SMS kontak. SMS’e kan afspraakherinneringe en ander versorgingsboodskappe insluit. U telefoonnommer sal nooit aan buite-partye bekend gemaak word nie. Om te onttrek aan SMS-boodskappe, kan ek STOP te eniger tyd antwoord of skriftelik kennis gee aan FCHC.

Erken TEKS / SMS / Out Out*

Ek erken en begryp dat ek SMS-boodskappe kan UITKOP deur STOP te eniger tyd te beantwoord of deur FCHC skriftelik kennis te gee. *

Tik asb u voorletters in die kassie om die bogenoemde te erken ten opsigte van die onttrekking van SMS-boodskappe.

Medikasie-aborsie (aborsiepil)

'N Medikasie-aborsie (ook bekend as die "aborsiepil") is 'n veilige en effektiewe metode vir 'n aborsie tot 11 weke.

By Falls Church Healthcare gebruik ons 'n kombinasie van twee medisyne om 'n swangerskap te beëindig: Μifepгistоnе en Μisоpгostоl

U het die geleentheid om met u pasiëntopvoeder te vergader om die prosedure en u gevoelens en bekommernisse voor hierdie afspraak te bespreek. Ons personeel is hier om sowel pasiënte as diegene wat saam met u in hierdie ervaring is, te ondersteun en te help.

Die voltooiing van die prosedure vir medisyne-aborsie duur net 5-10 minute. U moet egter verwag om in ons sentrum te wees vir u afsprake vir 1.5 uur 2 - wat registrasie, papierwerk, laboratoriumdienste, prosedure-oorsig en u werklike afspraak vir aborsiesorg insluit.

Wat om te verwag:

Ons klinikus sal u die eerste medikasie gee tydens u afspraak met aborsiesorg, Μifepгistоnе. Dit blokkeer die hormoon progesteroon wat 'n swangerskap onderhou. Sonder hierdie hormoon krimp die endometriale voering en ontwikkelende swangerskap van die baarmoederwand af.
Die tweede medikasie, Μisоpгostоl, wat u tuis sal neem, help om die baarmoederhals sag te word, en baarmoeder krampe en bloeding (soos gedurende u tydperk) help om die beëindigde swangerskap te verdryf. Krampe en bloeding is matig tot swaar.

By ons kantoor: U sal die eerste pil sluk. Dit is nie ongewoon dat u na die eerste medikasie opspoor of selfs bloeding kry nie, maar die prosedure is nog nie voltooi nie.

Tuis: U neem die Μisоpгostоl-tablette soos aangedui, om die baarmoeder te laat saamtrek en leeg te maak. U sal hierdie pille 12 tot 48 uur later neem, met inagneming van u kliniese aanbevelings en u persoonlike skedule. Nadat u die Μisоpгostоl geneem het, het u bloeding en krampe wat ernstig, dramaties of soortgelyk aan een van u 'slegte' periodes kan wees. Dit kan 'n paar uur duur.

'N Verwarmingsblok kan help met die krampe.
U kan naarheid, braking, diarree, koors, kouekoors, of moeg voel. Hierdie simptome duur gewoonlik net 'n kort rukkie en stop vanself. Almal se ervarings- en gemaksvlakke sal verskil.
U dokter kan u 'n voorskrif gee vir die hantering van pyn in u apteek.

Na twee (2) weke jy sal jou opvolg welstandverslag voltooi: hetsy aanlyn, per telefoon of persoonlik. Na vier (4) weke jy sal 'n urine hCG hormoon toets neem wat aan jou verskaf sal word.

Daar is opsies vir u opvolgassessering om te verifieer dat u u swangerskapweefsel suksesvol uitgesit het, wat ons saam met u kan hersien. Bykomende inligting oor aborsiepil (medikasie-aborsie):

Nasionale Aborsiefederasie: Ek is swanger: wat is die opsies?
Nasionale Aborsiefederasie: Eerste trimester aborsie: 'n vergelyking van prosedures
“Mediese aborsie” - 'n video van Pharmacy5in5:

Medikasie-aborsie - ontvang*

Deur hierdie kassie aan te vink, erken ek dat ek die inligting hierbo gelees het oor medikasie-aborsie. Ek verstaan dat daar beperkings kan wees wat my geskiktheid vir hierdie tipe aborsie kan beïnvloed, en die keuse oor my aborsie is 'n ooreenkoms tussen my en my dokter. *

Prosedureel aborsie:

Ontwaak (deur 12 weke)
Slaap (deur 15 weke)

'N Prosedureuse aborsie is 'n veilige en effektiewe opsie om 'n swangerskap te beëindig.

'N Prosedureel aborsie, ook bekend as aspirasie-aborsie, word gewoonlik toegedien volgens 'n metode wat genoem word vakuum aspirasie. Die prosedure self duur gewoonlik net vyf tot tien minute en is 'n algemene diens in die ginekologie.

Alhoewel die prosedure slegs enkele minute duur, is ekstra tyd nodig vir registrasie, papierwerk, laboratoriumdienste en herstel. Beplan asseblief om in ons kantoor te wees 2.5 - 3 uur vir u afspraak vir aborsiesorg. (As u laaste menstruasie meer as 12 weke gelede was, beplan om asseblief in ons kantoor te wees tot 4 uur.)

U het die geleentheid om met u pasiëntopvoeder te vergader om die prosedure en u gevoelens en bekommernisse tydens u afspraak te bespreek. Ons personeel is hier om sowel pasiënte as diegene wat saam met u is in hierdie ervaring te ondersteun en te help.

In die onderstaande video verduidelik dr Jan Fruiterman, een van die raad-gesertifiseerde ginekoloë by Falls Church Healthcare Centre, aspirasie-aborsie:

Wat om te verwag

U sal 'n pasiëntopvoeder ontvang wat u as advokaat dien om u te help met papierwerk, u afspraak te hersien en u vrae te beantwoord. Op u afspraak sal u sonogram verkry en mediese geskiedenis hersien, laboratoriumwerk verrig en vooraf medisyne gegee word voordat u gereed is vir die prosedure. Dit is belangrike geleenthede om u mediese span te ontmoet en te ontspan.

Die aborsieprosedure sal uitgevoer word deur een van ons raadgesertifiseerde klinici. Die prosedure self duur slegs 'n paar minute en word gewoonlik nie uitgevoer voordat die embrio deur sonogram gevisualiseer word nie, gewoonlik na dragtigheid van 5-6 weke.

Servikale voorbereiding vind voor die prosedure plaas deur toediening van misoprostol wat die serviks versag
Plaaslike narkose (wakker) of IV-sedasie (slaap) word toegedien
Steriele mediese instrumente, 'n dilatator en kanule, word saggies deur die vaginale holte, in die baarmoederhalsopening en in die baarmoeder ingebring.
Die kanule is gekoppel aan 'n toestel wat die sagte suiging bied om die swangerskapweefsel veilig uit die baarmoeder te verwyder. Dit kan 'n effense, irriterende geluid maak.
Na aanleiding van die prosedure laat ons genoeg herstel tyd toe in die pasiënt se sitkamer. U sal ontslae raak van skriftelike en mondelinge instruksies oor hoe u uself moet versorg en wat u moet doen as u probleme ondervind.

As jy is NIE as u IV-sedasie het, sal u WAKKER wees - jy kan:

Neem Tylenol of Motrin 30 minute voor u afspraak.
Ry jouself huis toe.

As u IV-sedasie het (u sal slaap), moet u:

MOENIE 6 uur voor u afspraak eet, drink, kougom kou nie (niks deur die mond nie). Maak seker dat u water drink voordat u begin vas.
Bring asseblief iemand saam om u huis toe te ry ... u kan nie self huis toe ry nie.
Beplan om ten minste 3-4 uur in die sentrum te wees. U het 'n herstelperiode van 30 minute in die pasiënte se sitkamer.

VOOR u aborsieprosedure

Vermy seksuele omgang die dag voor die prosedure
Vermy douches 48 uur voor die prosedure
Vermy vaginale ys of medisyne 1 week voor die prosedure
Moet asseblief nie vingernaelpoetsmiddel dra nie

NA u aborsieprosedure

Onskadelike vaginale bloeding en ongemak is moontlik onmiddellik na die prosedure.
Sommige vroue sal dalk 'n paar dae na die prosedure 'n kussing moet gebruik.
Volg die kliniese instruksies vir opvolgbesoeke en die nodige hertoetse.
U sal nasorginstruksies ontvang wat insluit vir minstens 1 week geen seksuele aktiwiteit nie.

Na twee (2) weke jy sal jou opvolg welstandverslag voltooi: hetsy aanlyn, per telefoon of persoonlik. Na vier (4) weke jy sal 'n urine hCG hormoon toets neem wat aan jou verskaf sal word.

Ons moedig u aan en sal u help om verskillende opsies vir gesinsbeplanning / geboortebeperking te ondersoek.

Bykomende inligting oor prosedurele aborsie met behulp van vakuumaspirasie

Nasionale Aborsiefederasie: Ek is swanger: wat is die opsies?
Nasionale Aborsiefederasie: Eerste trimester aborsie: 'n vergelyking van prosedures
Hoe werk prosedurele aborsie?

Prosedureel aborsie - ontvang*

Deur hierdie vakkie aan te merk, erken ek dat ek die inligting hierbo oor prosedurele aborsie gelees en gekyk het. Ek verstaan dat daar beperkings kan wees wat my geskiktheid vir hierdie tipe aborsie kan beïnvloed, en die keuse oor my aborsie is 'n ooreenkoms tussen my en my dokter. *

In watter tipe aborsie stel u belang, volgens die inligting wat u tot dusver hersien het?*

Medikasie-aborsie (aborsiepil)

Prosedureel aborsie - Plaaslike narkose (wakker)

Prosedureel aborsie - IV sedasie (aan die slaap)

Ek is nog steeds nie seker wat die beste vir my sou wees nie

NOTA: U antwoord hierbo verbind u nie tot 'n spesifieke tipe aborsieprosedure nie. U sal dit verder bespreek met lede van ons span wat persoonlik met u saamwerk om te bepaal watter opsies tot u beskikking is.

verborge

COVID-19-inenting

COVID-19-inentingstatus

Om die verspreiding van COVID-19 te versag, bied Falls Church Healthcare Centre nou Pfizer-BioNTech COVID-inentings aan pasiënte. Ons gebruik hierdie afdeling om die hoeveelheid entstof te bepaal wat ons moet verkry, en om ons beleide en prosedures te assesseer om ons pasiënte en personeel veilig en gesond te hou.

let wel: FCHC beveel inenting sterk aan vir al ons pasiënte en vir die gemeenskap in die algemeen. Maar ons sal jou nie wegwys op grond van inentingstatus nie.

Sal jy belangstel om die Pfizer-BioNTech COVID19-inenting by jou afspraak te ontvang?

Ja

Geen

Sal jy belangstel om jou tweede Pfizer-BioNTech COVID-19-inenting by jou afspraak te ontvang?

Ja

Geen

Ek het die Moderna-entstof vir my eerste skoot ontvang.

Falls Church Healthcare Centre bied 'n Pfizer-BioNTech COVID-19-boosterskoot aan pasiënte wat hul volle COVID-19-inenting ten minste 6 maande gelede ontvang het. Vanaf 21 Oktober 2021 het die Sentrums vir Siektebeheer en -voorkoming (CDC) magtig die "meng en pas" van boosterskote tussen die verskillende entstoftipes -- wat beteken dat jy kan kies om 'n Pfizer-BioNTech-versterker te hê nadat jy ten volle met die Moderna-entstof ingeënt is.

Sal jy belangstel om 'n Pfizer-BioNTech COVID-19-boosterskoot by jou afspraak te ontvang?

Ja

Geen

Ek het reeds 'n booster shot gekry

Afspraakkansellasiebeleid (BETA)

Ons verstaan dat daar tye is wanneer jy 'n afspraak moet mis as gevolg van noodgevalle of verpligtinge vir werk of familie. Ons afsprake is egter in groot aanvraag, en wanneer jy nie bel om 'n afspraak 24 uur tevore te kanselleer nie, beperk dit ons vermoë om die afspraak vir 'n ander pasiënt beskikbaar te stel aansienlik. As 'n afspraak nie ten minste 24 uur voor die tyd gekanselleer word nie, sal jy 'n vyf-en-dertig dollar ($35) fooi gehef word; dit sal nie deur jou versekeringsmaatskappy gedek word nie.

Tik asseblief jou voorletters in die blokkie om te erken dat jy FCHC se afspraakkansellasiebeleid gelees en verstaan het.*

Tik jou voorletters in die blokkie.

Openbaarmaking van alternatiewe, voordele en risiko's

Lees asseblief die volgende en merk die blokkie hieronder om aan te dui dat u hierdie inligting ontvang het.

U kan ook hier 'n PDF van hierdie dokument verkry. (Inglese / Spaans)

ALTERNATIEWE, VOORDELE EN RISIKO'E VAN ABORSIE

Die Falls Church Healthcare Centre bied aborsiesorgdienste per medikasie (tot 9 weke) of prosedure-aborsies (tot 15 weke). Lees hierdie inligting noukeurig deur en lees die bykomende inligting en video's in die pasiëntesentrum van ons webwerf. U sal die geleentheid kry om hierdie belangrike inligting met u pasiëntopvoeder te bespreek tydens u virtuele Telehealth-afspraak of persoonlik op die dag van u aborsiesorg.

ALTERNATIEWE VIR ABORSIESORG:

Ons vertrou dat ons pasiënte die alternatiewe, voordele en risiko's kan oorweeg om 'n ingeligte keuse oor hul swangerskap te maak.

As u swanger is, het u drie basiese keuses:

Keuse A: Gaan voort met die swangerskap om ouer te word.
Keuse B: Gaan voort met die swangerskap en reël vir tydelike pleegsorg of aanneming, binne u gesin of deur 'n agentskap.
Keuse C: Beëindig die swangerskap nou deur 'n aborsie te hê.

Benewens aborsiesorg, bied Falls Church Healthcare Centre miskraambestuur, tussentydse voorgeboortesorg, verwysings na voorgeboortesorg en fassiliteringsdienste as deel van ons ginekologie en voortplantingsgesondheid.

Die besluit oor watter metode om aborsies te kies, is 'n persoonlike keuse. Daar is twee algemene, baie veilige metodes om 'n swangerskap te beëindig:

Medikasie aborsie: waarin u pille inneem; die een in ons kantoor die ander by u huis
Prosedureel aborsie: waarin 'n klinikus aspirasietegnieke gebruik om u baarmoeder in ons kantoor leeg te maak

Voordele vir aborsiesorg:

Aborsie hou verskillende voordele in, afhangende van die individu:

Aborsie stel u in staat om vas te stel wanneer, of en hoe u swanger wil wees.
Met aborsie kan u u normale aktiwiteite binne 'n kort tydjie na die prosedure hervat, hetsy aborsie of mediese aborsie.
Met aborsie kan u beplan om te kies of dit die beste tyd is om swanger te wees, met inagneming van u ekonomiese, emosionele en fisiese gesondheid.

Benefits van medikasie aborsie. Dit is 'n veilige en effektiewe manier om 'n swangerskap te beëindig. Dit kan in die privaatheid van u huis voltooi word en het geen bekkenondersoek nodig nie. Hoe goed werk medikasie-aborsie? Dit hang af hoe ver u in u swangerskap is. In die onderstaande blokkies word aangedui hoe goed medikasie-aborsie per week van swangerskap werk:

8 weke of minder Ongeveer 98 uit 100 keer

Van 8 tot 9 weke Ongeveer 96 uit 100 keer

Van 9 tot 10 weke Ongeveer 91 tot 93 uit die 100 keer

Voordele van prosedurele aborsie: Dit is 'n veilige en effektiewe manier om 'n swangerskap te beëindig. Met die aspirasieprosedure is die aborsie voltooi teen die tyd dat u die mediese kantoor verlaat. Hoe goed werk aspirasie-aborsie? Die prosedure is byna 100% effektief; u kan verwag dat u nie meer swanger sal wees as u na die prosedure die mediese kantoor verlaat nie.

RISIKO'S VAN SWANGERSKAP EN ABORTIESORG:

ALGEMENE VEILIGHEID: Volgens die beste beskikbare mediese bewyse is aborsie veiliger as om 'n tandheelkundige prosedure of kosmetiese chirurgie te kry en veel veiliger as bevalling. Volgens die getuienis is dit so dat die vrou in die Verenigde State ongeveer 15 tot 25 keer meer geneig is om tydens die bevalling te sterf as tydens 'n aborsie. (Nasionale Aborsiefederasie)

ALGEMENE RISIKO'S: Alle mediese prosedures het bekende en onbekende risiko's. Of 'n swangerskap eindig met aborsie, miskraam of bevalling - risiko's, komplikasies, newe-effekte en newe-effekte is moontlik. Of 'n swangerskap eindig met aborsie, miskraam of geboorte, daar is risiko's vir u gesondheid. Die weeg van alternatiewe, voordele en risiko's is 'n persoonlike proses. Raadpleeg asseblief ons webwerf (fallschurchhealthcare.com) as u nie seker is oor u besluit nie. Komplikasies van swangerskap, insluitend die dood, is groter as gevolg van die bevalling as gevolg van aborsie.

Pasiënte wat prosedurele aborsies ontvang: 97% rapporteer geen komplikasies nie; 2.5% het geringe komplikasies wat by die mediese kantoor hanteer kan word; en minder as 0.5% het 'n ernstiger komplikasie wat addisionele prosedures en / of hospitalisasie vereis.

Pasiënte wat medikasie-aborsies ontvang het ook 'n uitstekende veiligheidsprofiel, met in minder as 0.5% van die gevalle ernstige komplikasies. (Nasionale Aborsiefederasie)

Daar is risiko's verbonde aan aborsie, net soos met enige mediese prosedure:

Besmettingsrisiko: Aborsie (spontaan, chirurgies of medies) sowel as menstruasies en bevallings skep toestande wat die risiko van infeksie verhoog. Die meeste infeksies word suksesvol met antibiotika behandel as dit dadelik geïdentifiseer word.
Bekende en onbekende newe-effekte van toegediende medisyne
Noodbehandeling vir enige komplikasies
Tubale (ektopiese) swangerskap
bloeding
Emosionele reaksies

SPESIFIEKE RISIKO'S:

TYDENS 'N ASPIRASIE-aborsie (Prosedureel) word die ingang na die baarmoeder (serviks) stadig met gladde, afgeronde instrumente (dilators) oopgemaak. Die swangerskap word dan verwyder met sagte aspirasie (suiging). Aspirasie-aborsie is baie veilig en suksesvol; meer as 99% van alle pasiënte ondergaan 'n volledige aborsie.

Alhoewel dit skaars is, is moontlike newe-effekte (komplikasies) wat in die VSA en Kanada gedokumenteer word, die volgende insluit:

Hematometra: 1 uit elke 100 gevalle. Bloedklonte wat in die baarmoeder ophoop wat aanhoudende bloeding en erge krampe veroorsaak. Kan maklik behandel word met 'n herhaalde aspirasieprosedure, medikasie of bloot monitering.
Baarmoederinfeksie: 1 uit 100 gevalle. Word gereeld met antibiotika behandel.
Servikale skeur: 1 uit 500 gevalle. Kan tydens die prosedure selfgenesend wees of met steke herstel word.
Perforasie: 1 uit elke 1,000 gevalle. 'N Loop of skeur aan die baarmoederwand of ander organe. Dit kan selfgenesend wees of chirurgiese herstelwerk of selde histerektomie benodig (1 uit 10,000 XNUMX gevalle).
Gemiste aborsie: 3 uit 1,000 XNUMX gevalle. Die swangerskap duur voort en vereis dat die aborsie herhaal word. Risiko vir mislukking: studies het bewys dat 'n mislukte aborsie skaars is, maar kan maklik hier by die sentrum voltooi word sonder ekstra koste. Behandeling kan addisionele medikasie wees, herhaalde toetse of herhaalde aspirasie.
Onvolledige aborsie: 1 uit 100 gevalle. Stolsels van die swangerskap bly in die baarmoeder. Kan maklik behandel word met 'n herhaalde aspirasieprosedure, medikasie of bloot monitering.
Oormatige bloeding: 1 uit 2,000 gevalle. Dit kan bloedoortapping benodig.
Dood: 1 uit 160,000 XNUMX gevalle. Hierdie seldsame sterftes is gewoonlik die gevolg van dinge soos nadelige reaksies op narkose, medikasie, embolie, onbehandelde infeksie of onbeheerbare bloeding.

TYDENS 'N MEDIKASIE-ABORSIE (“Die aborsiepil”) twee medisyne word gebruik om u swangerskap te beëindig: Mifepriston word by ons geneem; Misoprostol word tuis geneem om u baarmoeder te help om die beëindigde swangerskap te verdryf. Medikasie-aborsie is baie veilig en suksesvol; meer as 96% van alle pasiënte ervaar binne twee weke 'n volledige uitsetting van die swangerskap.

Alhoewel dit skaars is, is moontlike newe-effekte (komplikasies) die volgende:

Versuim om medisyne te beëindig: minder as 2 van die 100 gevalle. Mislukking vereis herbehandeling of 'n aspirasieprosedure om die aborsie te voltooi.
Onvolledige aborsie: 6 uit 100 gevalle. Die onvolledige uitsetting van die produkte van bevrugting kan addisionele medikasie, monitering of 'n aspirasieprosedure benodig om die baarmoeder leeg te maak.
Oormatige bloeding: minder as 1 uit 100 gevalle. Dit kan addisionele medikasie, monitering of 'n aspirasieprosedure benodig, en uiters selde 'n oortapping.
Baarmoederinfeksie: minder as 1 uit 200 gevalle. Gebruik antibiotika.
Dood sekondêr as toksiese skokinfeksie met Clostridium sordellii (het in minder as 0.001% van die gevalle in die VSA en Kanada voorgekom).
Risiko vir mislukking: studies het bewys dat 'n stadige of mislukte aborsie skaars is, maar kan maklik hier by die sentrum voltooi word, sonder ekstra koste. Behandeling kan addisionele medikasie wees, herhaalde toetse of 'n aspirasieprosedure. Dit is belangrik dat u instem om addisionele behandeling te hê indien die medikasie-aborsie misluk.
Let op: daar is geen verifieerbare mediese bewys dat die aborsie van medikasie omgekeer kan word nie.

Ek erken dat ek die bekendmaking van alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte ontvang het.*

Ek erken dat ek hierdie openbaarmaking van alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte ontvang en gelees het. *

MAGTIGING EN TOESTEMMING VIR MEDIESE BEHANDELING

As u 'n PDF-afskrif van die toestemmingsvorm wil hersien, kan u dit hier vind (Inglese/Spaans).

Tik asseblief u voorletters in die blokkies na elke verklaring om toestemming te gee en / of u begrip te bevestig.

Deel I. Algemene inligting

As pasiënt het ek die reg om inligting te ontvang oor my gesondheidstoestand en die plan van die mediese sorg wat deur die Falls Church Healthcare Center (FCHC) aangebied word.

Ek stem in om met die pasiëntopvoeder of klinikus te praat om my gesondheidstoestand en die prosedures en behandelings wat deur die Falls Church Healthcare Center (FCHC) beplan word, te ondersoek, asook die alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte wat met my beplande versorging.

Met swangerskap is daar drie opsies om te oorweeg: aborsie, aanneming en ouerskap. Daar is twee maniere om aborsie te ondergaan: medikasie-aborsie (medisyne gebruik) en prosedurele aborsie (met behulp van aspirasie). Ek sal hierdie opsies met die FCHC-personeel bespreek.

Ek kan van vooraf besluit om my gedagtes te verander voordat ek die eerste medikasie ontvang het.

FCHC Mediese Personeel kan die hele of 'n gedeelte van my mediese rekord openbaar 1) om te help met my voortgesette sorg of behandelings, 2) soos vereis deur die Virginia Department of Health, voldoen aan HIPPA en 3) soos vereis deur my versekeringsmaatskappy, AS ek ' het FCHC gemagtig om dienste te betaal. Ek mag hierdie magtiging intrek deur skriftelike kennisgewing aan FCHC te gee.

FCHC (via sy veilige sms-diens) kan my per SMS kontak. SMS'e kan afspraakherinneringe en ander versorgingsboodskappe insluit. U telefoonnommer sal nooit aan buite-partye bekend gemaak word nie. Om te onttrek aan SMS-boodskappe, kan ek STOP te eniger tyd antwoord of skriftelik kennis gee aan FCHC.

Met inagneming van die dienste gelewer en ontvang, stem ek in om Falls Church Healthcare Centre te betaal in ooreenstemming met die toepaslike diensfooie. Betalings vir voltooide mediese dienste, berading, telegesondheid en laboratoriumdienste is nie terugbetaalbaar nie.

Deel II. Inligting oor mediese sorg

Ek het alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte wat verband hou met my beplande sorg, die narkose-toestemmings-, ontslag- en opvolginstruksies en video's wat op FCHC se pasiëntportaal beskikbaar is, nagegaan. Ek kan hierdie inligting weer met 'n FCHC pasiëntopvoeder hersien via telehealth of persoonlik. Ek kan afskrifte van hierdie inligting oor my mediese sorg aanvra en ontvang.

Alle mediese prosedures het bekende en onbekende risiko's. Of my swangerskap eindig met aborsie, miskraam of geboorte - risiko's (komplikasies) is weliswaar skaars, insluitend die risiko's vir die dood, hoewel uiters skaars. Komplikasies van swangerskap, insluitend die dood, is groter as gevolg van die bevalling as gevolg van aborsie.

Ek sal alle medisyne en medisyne wat ek gebruik aan die pasiëntopvoeder of klinikus bekend maak. Die gebruik van metadoon, metamfetamien, heroïen, kokaïen en ander dwelms kan newe-effekte van medikasie en narkose-risiko's verhoog.

Deel III. Verklarings en toestemming

Nadat ek die alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte oorweeg het, vra ek aborsiedienste.

AS ek kwalifiseer, versoek ek om:

Aspirasieprosedureel aborsie (Ontwaak) met 'n plaaslike narkose toegedien deur 'n gelisensieerde geneesheer

Aspirasieprosedureel aborsie (in slaap) met intraveneuse (IV) sedasie toegedien deur 'n gelisensieerde narkose-klinikus

Medikasie-aborsie met mifepriston / misoprostol wat deur 'n gelisensieerde geneesheer uitgegee word

Ander of ander toestande wat addisionele of ander prosedures of toetse benodig as wat beplan is, kan tydens die prosedure ontdek word. Ek verstaan dat hierdie bevindinge, waar moontlik, met my bespreek sal word. Ek gee toestemming om daardie dienste te lewer om my welstand te verseker.

Medisyne kan toegedien word om my swangerskap veilig te onderbreek. Medisyne sal voor toediening geïdentifiseer en verduidelik word.

Ultraklank: 'n Ultraklank kan uitgevoer word om te verseker dat die swangerskap in die baarmoeder is (nie ektopies nie) en die draagtyd bevestig. Hierdie ultraklank bepaal nie of die swangerskap gesond is nie en ook nie die geslag nie. Ek kan aangeraai word as die swangerskap enkel of meervoudig is.

Ek wil weet of my swangerskap meervoudig is.

Geen

Ja

Pynbeheer: Plaaslike narkose (lidokain) of IV-sedasie (propofol) is beskikbaar vir pynverligting tydens aspirasie-aborsie. Risiko's van IV-sedasie is skaars en sal deur die FCHC-narkose-klinikus beoordeel word. Ek sal nie die motor bestuur, masjinerie bestuur of belangrike besluite neem tot die oggend na die IV-verdowing nie.

Ek sal alle medisyne en medisyne wat ek gebruik aan die pasiëntopvoeder of klinikus bekend maak. Die gebruik van metadoon, metamfetamien, heroïen, kokaïen en ander dwelms kan newe-effekte van medikasie en narkose-risiko's verhoog.

Laboratorium: Ek stem in tot die nodige toetse wat Rh-tik kan insluit.

Ek stem in tot die toediening van Rh-immuunglobulien (Rhogam) as my bloedgroep Rh-negatief is, of as ek 'n vorm kan teken om te weier. Ek verstaan daar is 'n koste vir Rhogam.

In ooreenstemming met die gebruiklike en gewone mediese praktyk sal FCHC enige weefsel wat tydens die prosedure verwyder is, verwyder en / of toets.

FCHC Mediese Direkteur Daniel Noonan MD en / of ander FCHC-klinici en mediese assistente kan my gevraagde mediese sorg, behandelings en prosedures verskaf. FCHC is 'n onderrigfasiliteit, so ek verstaan dat mediese inwoners, mediese studente, kliniese stagiairs en / of Doulas my sorg sal waarneem en / of daaraan sal deelneem onder leiding en toesig van die FCHC-klinikus.

Ek mag my toestemming te eniger tyd intrek voordat ek die eerste medikasie ontvang voor my gekose prosedure.

Ek sal FCHC bel by 703-532-2500 (dagnommer) vir onbeantwoorde vrae, probleme of as ek 'n mediese probleem het, of die telefoonnommer (410-631-1600) na dringende mediese probleme.

As ek elders noodbehandeling of voortgesette sorg soek, verstaan ek dat die koste of fooie my verantwoordelikheid kan wees (as dit nie deur versekering gedek word nie).

Geen gelisensieerde klinikus het 'n belofte of waarborg oor die eindresultate van mediese sorg of aborsie nie.

Ek het voldoende inligting om my ingeligte toestemming tot mediese behandeling en sorg te gee. Al my vrae is tot my bevrediging beantwoord.

My voorletters op elke spasie dui aan dat ek gelees het (of gelees het), ek verstaan, en ek stem saam met elke parafering.

My handtekening dui aan dat ek FCHC toestemming gee om die versorging, prosedures en behandelings te verskaf wat hierbo aangevra of aangedui word.

U het 'n voorkeur gekies vir prosedurele aborsie. Lees asseblief die volgende vorm vir toestemming vir narkose en merk die blokkie waarin u die ontvangs van hierdie vorm erken. U kan hierdie vorm ook plaaslik aflaai hier afgelaai word.

U het aangedui dat u op die oomblik nie seker is oor die tipe aborsiesorg nie. Dit is okay! Lees die volgende vorm vir toestemming vir narkose - indien u 'n prosedure-aborsie kies - en merk die blokkie in om die ontvangs van hierdie vorm te erken. U kan hierdie vorm ook plaaslik aflaai hier afgelaai word.

ANESTESIE- EN SEDASIEVERGUNNINGSVORM

Ek, as die pasiënt of wettige verteenwoordiger van die pasiënt, vra 'n streeknarkose- of IV-sedasie vir my hangende prosedure om pyn en ongemak wat ek andersins sou ervaar, te verminder.

LEES ASSEBLIEF SORGVULDIG

• Ek verstaan dat alle vorme van narkose 'n paar risiko's inhou en dat daar geen waarborge kan wees vir die resultate van my prosedure, behandeling of narkose nie. Sommige van die algemene risiko's van narkose, maar nie almal nie, is hoofpyn, seer keel en heesheid, naarheid en braking, spierpyn, skade aan die oë / gesigverlies en onvolledige of onvoldoende senuweeblok wat omskakel na 'n ander metode.
• Daarbenewens kan instrumente om my lugweg veilig te beskerm, onvermydelik tot tandbeskadiging lei, insluitend breek of verlies van tande, brugwerk, kunsgebit, krone, vulsels en / of skade aan die lippe en tandvleis.
• Ek verstaan dat ernstiger risiko's uiters skaars is in die Falls Church Healthcare Center-omgewing, maar dit kan insluit, maar nie beperk nie tot, veranderinge in bloeddruk, bloeding, infeksie, dwelmreaksie, senuweebesering, bewustheid onder narkose, hartstilstand, brein skade, verlamming, beroerte of dood.
• Ek verstaan dat, terwyl ek narkose ontvang, toestande kan ontstaan wat indringende monitering of verdere narkose-ingryping benodig om my gesondheid en veiligheid te verseker.
• Ek verstaan dat my sorg direk deur die behandelende narkotiseur of CRNA (Certified Registered Nurse Anesthetist) onder die leiding van die mediese direkteur van die Falls Church Healthcare Center of deur my dokter voorsien word.
• Soos vereis deur die Virginia-kode 5-412-160, moet 'n lys van medisyne, medisyne en die voordele en risiko's daarvan vir u narkose en sorg beskikbaar wees.

GESONDERDE ANESTESIESORG MET SEDASIE

Verwagte Resultaat: Verminder angs en pyn, gedeeltelike of totale geheueverlies.
Tegniek: Geneesmiddel wat in die bloedstroom ingespuit word, of op ander roetes wat 'n halfbewuste toestand lewer.
Skaars risiko's: 'N bewustelose toestand, depressiewe asemhaling, letsel aan bloedvate.

STREEKSANESTESIE SONDER SEDASIE

Verwagte Resultaat: Tydelike verlies aan gevoel en / of beweging van streekgebied.
Tegniek: Geneesmiddel wat ingespuit word in serviks of in die area wat behandel moet word.
Skaars risiko's: Infeksies, stuiptrekkings, aanhoudende gevoelloosheid, oorblywende pyn, letsel aan bloedvate.

Sertifisering van pasiënte of regsverteenwoordigers: Ek het al die nadelige reaksies op narkose bekend gemaak en my allergieë geopenbaar. Ek het alle medisyne en dwelms wat ek gebruik, bekend gemaak. Ek verstaan dat die gebruik van metadoon, metamfetamien, heroïen, kokaïen en ander dwelms die risiko van narkose kan verhoog. Hiermee stem ek in om streeknarkose, of IV-sedasie te ondergaan, en gee toestemming dat dit toegedien word deur die FCHC se gelisensieerde Sedation Clinician of Doctor. Ek stem ook in tot alternatiewe soorte narkose, indien nodig, soos deur hulle geskik geag. Ek verstaan die inhoud van hierdie dokument, stem in tot die bepalings daarvan, stem in tot die toediening van narkose, en ek is op hoogte van die risiko's en voordele daarvan. Ek is die geleentheid gegee om vrae te stel wat ek mag hê. Al my vrae is bevredigend beantwoord.

Deur hierdie vakkie aan te merk, erken ek dat ek die toestemmingsvorm vir narkose ontvang wat ek tydens my persoonlike afspraak sal onderteken.*

Deur hierdie vakkie aan te merk, erken ek dat ek die toestemmingsvorm vir narkose ontvang wat ek tydens my persoonlike afspraak sal onderteken. *

Násorg

U het aangedui dat u belangstel in medikasie-aborsie. Raadpleeg die instruksies vir nasorg hieronder. As u vrae het, het u die geleentheid om dit met u pasiëntopvoeder te bespreek.

U sorg tuis

Medikasie Aborsie

U kan ook 'n PDF van hierdie vorm plaaslik aflaai hier afgelaai word.

Vandag by FCHC: Tydens u aanstelling by FCHC is u die Aborsiepil (Mifepriston) toegedien. Dit kan bloeding veroorsaak.

Binne 48 uur Tuis: Jy het 4 Misoprostol-tablette ontvang om te neem soos aangedui by die huis, selfs al het bloeding begin.

Hoe om jou volgende pille te neem: Verwys asseblief na die Medikasiegidsboekie wat jy gegee is.

4 Misoprostol-tablette verskaf – Neem binne 24 tot 48 uur soos deur ons kliniek voorgeskryf.
Kies 'n tyd wanneer jy privaatheid het, toegang tot die badkamer het en vir jouself kan sorg.
Ons beveel aan om oor-die-toonbank ibuprofen te neem: vier (4) 200mg tablette voordat misoprostol geneem word.
Jy kan ook voortgaan om pynlike krampe te bestuur met oor-die-toonbank ibuprofen.
Dra 'n maxi pad – Drink vloeistowwe – Eet goed en hou jou daaglikse roetines so gemaklik vir jou.'

Wat om te verwag:

Krampe, bloeding en kolle word verwag tydens jou medikasie-aborsie-behandeling.
2 tot 48 uur nadat u Misoprostol tuis geneem het, sal u erge tot ligte bloeding en verhoogde krampe ervaar, wat 4-8 uur duur
Baie erge krampe, baie meer as 'n gewone menstruasie is algemeen, veral as klonte en swangerskapweefsel uitgedryf word
Rillings, koors, naarheid, braking en/of diarree is algemene newe-effekte van die medisyne.
Bloeding neem binne 48 uur af. Onreëlmatige bloeding en spotting kan vir 6-8 weke voortduur tot jou volgende tydperk.
As aanhoudende spotting en bloeding jou bekommer, skakel ons asseblief. Jy kan dit ook op jou 2-week-opvolg-welstandverslag aanteken.
Swangerskapshormone verminder geleidelik sodat swangerskapsimptome binne 10-14 dae verdwyn, maar 'n Urine-hormoontoets sal vir 4 tot 6 weke aanhou om positief te lees.

Wat moet ek vermy?

• Pads moet na jou prosedure gebruik word om bloeding te monitor. FCHC stel voor dat jy tampons of menstruele sikluskoppies vermy totdat bloeding vertraag het en jy net spot.

• Moenie vaginale medikasie of setpille gebruik nie, tensy jy met jou dokter nagegaan het. Moenie spoel nie.

• FCHC stel voor om vir die volgende 7 dae van seksuele aktiwiteit te onthou.

Wat moet ek doen om vinnig en maklik te herstel?

• Keer terug na jou normale aktiwiteite so gou as wat jy kan. Jy het nie bedrus nodig nie. Jy mag stort en bad.

• Geniet vars lug en oefening. Gereelde staptogte en ligte oefening kan help om krampe te verminder.

• Behandel krampe met Ibuprofen. 'n Koue pak of verwarmingsblok op die buik of onderrug is nuttig. Jy kan ook jou
buik om ongemak te verlig.

• Strawwe aktiwiteit (swaar opheffing, oefening) kan bloeding verhoog. Dit is normaal.

Bykomende belangrike inligting:

• Jy kan 'n tydperk van 4-6 weke ná jou aborsie verwag.

• Jou eerste menstruasie sal swaarder en langer wees, sal klein klonte insluit met swaarder krampe as gewoonlik. Dit is normaal.

• Voorbehoedinligting kan hier gevind word: www.bedsider.org/b i r t h -c o n t r o l.

• Swangerskap kan voor jou volgende tydperk voorkom.

• Urine swangerskap hCG hormoon toetse sal positief wees tot 4-8 weke. Bel indien bekommerd.

• Afslagfooie is beskikbaar vir voortgesette GYN-dienste

SKAKEL ONS AS JY ERVAAR:

• Aanhoudende koors – 100.4 of hoër vir 3 uur of meer

• Erge aanhoudende krampe of pyn wat nie deur medikasie gehelp word nie

• Baie swaar bloeding: Week 1 maxi pads elke uur en of slaag 4 of meer groot klonte okkerneut grootte of groter vir 2 uur of meer.

• Aanhoudende braking of diarree vir 24 uur

• Erge malaise of swakheid 48 uur na misoprostol

• Aanhoudende swangerskap simptome na 2 weke, of as jy nie 'n tydperk van 8 weke het nie.

OOR TWEE (2) WEKE VOLTOOI JOU OPVOLGWELSTANDVERSLAG:

aanlyn: gaan www.fallschurchhealthcare.com/opvolg of,
bel ons om jou welstandverslag by 703 532-2500 te voltooi of,
Falls Church Healthcare Centre bied ook persoonlike opvolgafsprake aan. Bel om 'n afspraak te maak

VOLTOOI OOR VIER (4) WEKE DIE URINE hCG HORMOONTOETS WAT JY GEGEE IS. Bel ons as jy enige kommer het.

U het aangedui dat u belangstel in prosedurele aborsie. Raadpleeg die instruksies vir nasorg hieronder. As u vrae het, het u die geleentheid om dit met u pasiëntopvoeder te bespreek.

U sorg tuis

Prosedureel aborsie

U kan ook 'n PDF van hierdie vorm plaaslik aflaai hier afgelaai word.

Wat kan ek by die huis verwag?

BLOEDING: Jy kan bloeding ervaar wat vir 5-7 dae duur, en dan vlekke ervaar wat vir 'n bykomende week of langer duur. Die hoeveelheid bloeding sal vir elke persoon verskil. Vir sommige pasiënte stop die bloeding en begin dit vir 'n paar dae op 'n slag. Ander het dalk glad nie bloeding nie. Dit is normaal om klonte te laat verbygaan terwyl dit bloei. Spotting kan voortduur tot jou volgende menstruele siklus.
KRAMPE: Baie pasiënte ervaar krampe soortgelyk aan hul menstruele siklus krampe of sterker. As dit nodig is, kan jy oor die toonbank medisyne wat ibuprofen, naproxen of acetaminophen bevat om te help met ongemak. Neem hierdie medikasie volgens die vervaardiger se instruksies.
VERANDERING IN HORMONE: Swangerskaphormone neem geleidelik af en swangerskapsimptome sal binne 10-14 dae verdwyn, maar 'n Urine hCG-hormoontoets bly vir 4 tot 6 weke positief lees.

Wat moet ek vermy?

• Pads moet na jou prosedure gebruik word om bloeding te monitor. FCHC stel voor dat jy tampons of menstruele sikluskoppies vermy totdat bloeding vertraag het en jy net spot.

• Moenie vaginale medikasie of setpille gebruik nie, tensy jy met jou dokter nagegaan het. Moenie spoel nie.

• As jy IV sedasie gehad het, vermy ry vir 24 uur.

• FCHC stel voor om vir die volgende 7 dae van seksuele aktiwiteit te onthou.

Wat moet ek doen om vinnig en maklik te herstel?

• Keer terug na jou normale aktiwiteite so gou as wat jy kan. Jy het nie bedrus nodig nie. Jy mag stort en bad.

• Geniet vars lug en oefening. Gereelde staptogte en ligte oefening kan help om krampe te verminder.

• Behandel krampe met Ibuprofen. 'n Koue pak of verwarmingsblok op die buik of onderrug is nuttig. Jy kan ook jou
buik om ongemak te verlig.

• Strawwe aktiwiteit (swaar opheffing, oefening) kan bloeding verhoog. Dit is normaal.

Bykomende belangrike inligting:

• Jy kan 'n tydperk van 4-8 weke ná jou aborsie verwag.

• Jou eerste menstruasie sal swaarder en langer wees, sal klein klonte insluit met swaarder krampe as gewoonlik. Dit is normaal.

• Voorbehoedinligting kan hier gevind word: www.bedsider.org/metodes. Swangerskap kan voor jou volgende tydperk voorkom.

• Urine swangerskap hCG hormoon toetse sal positief wees tot 4-6 weke. Bel indien bekommerd.

• Afslagfooie is beskikbaar vir voortgesette GYN-dienste

SKAKEL ONS AS JY ERVAAR:

• Aanhoudende koors – 100.4 of hoër vir 3 uur of meer

• Erge aanhoudende krampe of pyn wat nie deur medikasie gehelp word nie

• Baie swaar bloeding: Week 1 maxi pads elke uur en of slaag 4 of meer groot klonte okkerneut grootte of groter vir 2 uur of meer.

• Aanhoudende braking of diarree vir 24 uur

• Aanhoudende swangerskap simptome na 2 weke
• As jy nie 'n tydperk van 8 weke het nie.

IN TWEE (2) WEKE VOLTOOI JOU OPVOLGWELSTANDVERSLAG:

aanlyn: gaan www.fallschurchhealthcare.com/opvolg of,
bel ons om jou welstandverslag by 703 532-2500 te voltooi of,
Falls Church Healthcare Centre bied ook persoonlike opvolgafsprake aan. Bel om 'n afspraak te maak

VOLTOOI OOR VIER (4) WEKE DIE URINE hCG HORMOONTOETS WAT JY GEGEE IS. Bel ons as jy enige kommer het.

U het aangedui dat u nog nie seker is watter tipe aborsie die beste by u is nie. Hieronder is die nasorginstruksies vir beide medikasie (aborsiepil) en prosedurele aborsie. U het die geleentheid om u opsies verder met u pasiëntopvoeder te bespreek om u te help om die beste besluit te neem.

U sorg tuis

Medikasie Aborsie

U kan ook 'n PDF van hierdie vorm plaaslik aflaai hier afgelaai word.

Vandag by FCHC: Tydens u aanstelling by FCHC is u die Aborsiepil (Mifepriston) toegedien. Dit kan bloeding veroorsaak.

Binne 48 uur Tuis: Jy het 4 Misoprostol-tablette ontvang om te neem soos aangedui by die huis, selfs al het bloeding begin.

Hoe om jou volgende pille te neem: Verwys asseblief na die Medikasiegidsboekie wat jy gegee is.

4 Misoprostol-tablette verskaf – Neem binne 24 tot 48 uur soos deur ons kliniek voorgeskryf.
Kies 'n tyd wanneer jy privaatheid het, toegang tot die badkamer het en vir jouself kan sorg.
Ons beveel aan om oor-die-toonbank ibuprofen te neem: vier (4) 200mg tablette voordat misoprostol geneem word.
Jy kan ook voortgaan om pynlike krampe te bestuur met oor-die-toonbank ibuprofen.
Dra 'n maxi pad – Drink vloeistowwe – Eet goed en hou jou daaglikse roetines so gemaklik vir jou.'

Wat om te verwag:

Krampe, bloeding en kolle word verwag tydens jou medikasie-aborsie-behandeling.
2 tot 48 uur nadat u Misoprostol tuis geneem het, sal u erge tot ligte bloeding en verhoogde krampe ervaar, wat 4-8 uur duur
Baie erge krampe, baie meer as 'n gewone menstruasie is algemeen, veral as klonte en swangerskapweefsel uitgedryf word
Rillings, koors, naarheid, braking en/of diarree is algemene newe-effekte van die medisyne.
Bloeding neem binne 48 uur af. Onreëlmatige bloeding en spotting kan vir 6-8 weke voortduur tot jou volgende tydperk.
As aanhoudende spotting en bloeding jou bekommer, skakel ons asseblief. Jy kan dit ook op jou 2-week-opvolg-welstandverslag aanteken.
Swangerskapshormone verminder geleidelik sodat swangerskapsimptome binne 10-14 dae verdwyn, maar 'n Urine-hormoontoets sal vir 4 tot 6 weke aanhou om positief te lees.

Wat moet ek vermy?

• Pads moet na jou prosedure gebruik word om bloeding te monitor. FCHC stel voor dat jy tampons of menstruele sikluskoppies vermy totdat bloeding vertraag het en jy net spot.

• Moenie vaginale medikasie of setpille gebruik nie, tensy jy met jou dokter nagegaan het. Moenie spoel nie.

• FCHC stel voor om vir die volgende 7 dae van seksuele aktiwiteit te onthou.

Wat moet ek doen om vinnig en maklik te herstel?

• Keer terug na jou normale aktiwiteite so gou as wat jy kan. Jy het nie bedrus nodig nie. Jy mag stort en bad.

• Geniet vars lug en oefening. Gereelde staptogte en ligte oefening kan help om krampe te verminder.

• Behandel krampe met Ibuprofen. 'n Koue pak of verwarmingsblok op die buik of onderrug is nuttig. Jy kan ook jou
buik om ongemak te verlig.

• Strawwe aktiwiteit (swaar opheffing, oefening) kan bloeding verhoog. Dit is normaal.

Bykomende belangrike inligting:

• Jy kan 'n tydperk van 4-6 weke ná jou aborsie verwag.

• Jou eerste menstruasie sal swaarder en langer wees, sal klein klonte insluit met swaarder krampe as gewoonlik. Dit is normaal.

• Voorbehoedinligting kan hier gevind word: www.bedsider.org/b i r t h -c o n t r o l.

• Swangerskap kan voor jou volgende tydperk voorkom.

• Urine swangerskap hCG hormoon toetse sal positief wees tot 4-8 weke. Bel indien bekommerd.

• Afslagfooie is beskikbaar vir voortgesette GYN-dienste

SKAKEL ONS AS JY ERVAAR:

• Aanhoudende koors – 100.4 of hoër vir 3 uur of meer

• Erge aanhoudende krampe of pyn wat nie deur medikasie gehelp word nie

• Baie swaar bloeding: Week 1 maxi pads elke uur en of slaag 4 of meer groot klonte okkerneut grootte of groter vir 2 uur of meer.

• Aanhoudende braking of diarree vir 24 uur

• Erge malaise of swakheid 48 uur na misoprostol

• Aanhoudende swangerskap simptome na 2 weke, of as jy nie 'n tydperk van 8 weke het nie.

OOR TWEE (2) WEKE VOLTOOI JOU OPVOLGWELSTANDVERSLAG:

aanlyn: gaan www.fallschurchhealthcare.com/opvolg of,
bel ons om jou welstandverslag by 703 532-2500 te voltooi of,
Falls Church Healthcare Centre bied ook persoonlike opvolgafsprake aan. Bel om 'n afspraak te maak

VOLTOOI OOR VIER (4) WEKE DIE URINE hCG HORMOONTOETS WAT JY GEGEE IS. Bel ons as jy enige kommer het.

U sorg tuis

Prosedureel aborsie

U kan ook 'n PDF van hierdie vorm plaaslik aflaai hier afgelaai word.

Wat kan ek by die huis verwag?

BLOEDING: Jy kan bloeding ervaar wat vir 5-7 dae duur, en dan vlekke ervaar wat vir 'n bykomende week of langer duur. Die hoeveelheid bloeding sal vir elke persoon verskil. Vir sommige pasiënte stop die bloeding en begin dit vir 'n paar dae op 'n slag. Ander het dalk glad nie bloeding nie. Dit is normaal om klonte te laat verbygaan terwyl dit bloei. Spotting kan voortduur tot jou volgende menstruele siklus.
KRAMPE: Baie pasiënte ervaar krampe soortgelyk aan hul menstruele siklus krampe of sterker. As dit nodig is, kan jy oor die toonbank medisyne wat ibuprofen, naproxen of acetaminophen bevat om te help met ongemak. Neem hierdie medikasie volgens die vervaardiger se instruksies.
VERANDERING IN HORMONE: Swangerskaphormone neem geleidelik af en swangerskapsimptome sal binne 10-14 dae verdwyn, maar 'n Urine hCG-hormoontoets bly vir 4 tot 6 weke positief lees.

Wat moet ek vermy?

• Pads moet na jou prosedure gebruik word om bloeding te monitor. FCHC stel voor dat jy tampons of menstruele sikluskoppies vermy totdat bloeding vertraag het en jy net spot.

• Moenie vaginale medikasie of setpille gebruik nie, tensy jy met jou dokter nagegaan het. Moenie spoel nie.

• As jy IV sedasie gehad het, vermy ry vir 24 uur.

• FCHC stel voor om vir die volgende 7 dae van seksuele aktiwiteit te onthou.

Wat moet ek doen om vinnig en maklik te herstel?

• Keer terug na jou normale aktiwiteite so gou as wat jy kan. Jy het nie bedrus nodig nie. Jy mag stort en bad.

• Geniet vars lug en oefening. Gereelde staptogte en ligte oefening kan help om krampe te verminder.

• Behandel krampe met Ibuprofen. 'n Koue pak of verwarmingsblok op die buik of onderrug is nuttig. Jy kan ook jou
buik om ongemak te verlig.

• Strawwe aktiwiteit (swaar opheffing, oefening) kan bloeding verhoog. Dit is normaal.

Bykomende belangrike inligting:

• Jy kan 'n tydperk van 4-8 weke ná jou aborsie verwag.

• Jou eerste menstruasie sal swaarder en langer wees, sal klein klonte insluit met swaarder krampe as gewoonlik. Dit is normaal.

• Voorbehoedinligting kan hier gevind word: www.bedsider.org/metodes. Swangerskap kan voor jou volgende tydperk voorkom.

• Urine swangerskap hCG hormoon toetse sal positief wees tot 4-6 weke. Bel indien bekommerd.

• Afslagfooie is beskikbaar vir voortgesette GYN-dienste

SKAKEL ONS AS JY ERVAAR:

• Aanhoudende koors – 100.4 of hoër vir 3 uur of meer

• Erge aanhoudende krampe of pyn wat nie deur medikasie gehelp word nie

• Baie swaar bloeding: Week 1 maxi pads elke uur en of slaag 4 of meer groot klonte okkerneut grootte of groter vir 2 uur of meer.

• Aanhoudende braking of diarree vir 24 uur

• Aanhoudende swangerskap simptome na 2 weke
• As jy nie 'n tydperk van 8 weke het nie.

IN TWEE (2) WEKE VOLTOOI JOU OPVOLGWELSTANDVERSLAG:

aanlyn: gaan www.fallschurchhealthcare.com/opvolg of,
bel ons om jou welstandverslag by 703 532-2500 te voltooi of,
Falls Church Healthcare Centre bied ook persoonlike opvolgafsprake aan. Bel om 'n afspraak te maak

VOLTOOI OOR VIER (4) WEKE DIE URINE hCG HORMOONTOETS WAT JY GEGEE IS. Bel ons as jy enige kommer het.

Deur hierdie vakkie aan te teken, erken ek die ontvangs en hersiening van aborsie-nasorginstruksies. Ek sal die geleentheid kry om dit met 'n pasiëntopvoeder te hersien.*

Deur hierdie vakkie aan te teken, erken ek die ontvangs en hersiening van aborsie-nasorginstruksies. Ek sal die geleentheid kry om dit met 'n pasiëntopvoeder te hersien. *

Versekeringsmagtigingsvorm

Word versekering gebruik vir die hele of gedeeltelike betaling vir u aborsiesorg?*

Ja

Geen

Versekeringsdeelname en magtigingsooreenkoms

Gebruik my versekering: Falls Church Healthcare Centre (FCHC), as 'n diens vir u, sal u eis vir die betaling van u mediese sorg by u gelyste versekeringsdiens indien. Alhoewel ons vertrou op voorafgoedkeurings, verifikasies, certificaties en dekkingsgoedkeurings van u versekeringsmaatskappy en hul gerapporteerde medebetalings-, medeversekerings- en aftrekbare bedrae, kan u versekeringsmaatskappy of sommige dienste wat nie eers gedek is nie, eenmalig die eis weier. u eis. U versekeringsplan is 'n kontrak tussen u en u versekeringsmaatskappy. Ons moet u verantwoordelik hou vir enige verskuldigde saldo's. As u polis 'n medeversekering, 'n bybetaling of aftrekbare bedrag bevat, word dit deur u versekeringsmaatskappy bepaal en ten tyde van die diens deur FCHC ingevorder. As ons kantoor nie binne 30 dae van u versekeringsmaatskappy hoor nie, kan ons u hulp versoek om met u versekeringsmaatskappy te skakel om die vertraging van die betaling op te los. Verskaf asseblief u versekeringskaart en 'n foto-ID by elke kantoorbesoek.

Vanaf 22 Februarie 2021 aanvaar Falls Church Healthcare Centre die volgende versekeringsdraers:

AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA)	CareFirst Administrateurs
AETNA Coventry	Cigna (HMO, PPO, OAP, SAR)
AETNA Handtekeningadministrateurs	Eerste gesondheidsnetwerk (Slegs GYN vir noodgevalle)
Volkslied Blou Kruis Blou Skild (HMO, PPO, POS, HDHP)	HealthSCOPE Voordele
Anthem Healthkeepers (HMO)	Innovasiegesondheid
Anthem Healthkeepers Plus (Slegs GYN)	Verdien gesondheid (Slegs GYN)
CareFirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice-voordeel, Blue Choice Plus)	Multiplan (Beechstraat, PHCS) (Slegs GYN)

Versekeringsplanne van Medicare, Medicaid en die federale regering dek nie aborsieversorging nie, tensy dit medies nodig is.
Eerste Gesondheidsnetwerk Internasionaal is reisversekering en dek dus slegs beserings of siektes nie verwant aan roetine-ginekologiese welstandsdienste.
Draers wat ons tans is nie in staat om te aanvaar nie vir aborsiesorg or GYN-dienste sluit in:
- Cigna - EPO Connect
- Goue Reël
- Verenigde Gesondheidsorg
- Een netto alliansie
- Optimale keuse
As u nie seker is of u versekeringspolis swangerskap- of ginekologiese voordele bevat nie, kan u u polis se kliëntediensnommer op die agterkant van u versekeringskaart skakel om dit duidelik te maak.

Magtiging vir die bekendmaking van inligting: Ek gee toestemming vir die Falls Church Healthcare Centre om alle of enige dele van my mediese rekord aan my genoteerde versekeringsonderneming (s) en enige beoordelingsagentskap bekend te maak wat die gebruik van die praktyk onder 'n HIPPA-ooreenkoms met die pasiënt se betalingsbron doen. Ek verstaan ook dat ek hierdie magtiging mag intrek deur skriftelike kennisgewing aan die Falls Church Healthcare Centre te gee.

Laboratoriumrekeninge: U dienste kan laboratoriumstudies insluit wat deur u versekeringsmaatskappy benodig word en of u klinikus dit as standaardversorging versoek. U klinikus sal die aanbevole addisionele toetse as deel van u sorg bespreek. Alhoewel die monsters by FCHC versamel kan word, word hierdie studies NIE by FCHC gedoen nie, maar gestuur en uitgevoer deur 'n onafhanklike laboratorium. Die onafhanklike laboratorium sal afsonderlik 'n eis by u versekeringsmaatskappy indien. Enige onbetaalde aftrekkings, medeversekering en terugbetaling, sowel as ontkennings deur u versekeringsmaatskappy vir daardie laboratoriumstudies, word afsonderlik deur die onafhanklike laboratorium aan u gefaktureer en is u finansiële verantwoordelikheid.

Betaling van dienste: Ek verstaan dat ek finansieel verantwoordelik is vir alle heffings en fooie wat verband hou met die dienste wat FCHC aan my bied. Ek verstaan dat laboratoriumdienste, indien enige wat deur ander as FCHC gelewer word, koste wat apart deur die laboratorium gehef word, kan opdok. Ek verstaan verder dat die volle betaling van enige onbetaalde bedrag verwag word by ontvangs van die eerste faktuur van die Falls Church Healthcare Centre. Die gefaktureerde koste kan onbetaalde bybetalings insluit, die faktureer medeversekeringsbedrae, onbetaalde aftrekkings en enige fooie vir dienste wat nie deur u versekeringsmaatskappy gedek of ontken word nie, soos medisyne en narkose. Ek verstaan dat ek 'n betalingsplan kan reël. Ek verstaan dat 10% laat fooie aan onbetaalde saldo's geheg kan word. Ek verstaan dat ek finansieel verantwoordelik is vir regskoste en invorderingsdiensgelde wat verband hou met die invordering van my agterstallige saldo's.

Toekenning van voordele: Hiermee magtig en versoek ek dat my versekeringsonderneming (s) my mediese sorg direk aan die Falls Church Healthcare Centre of sy opdragte moet betaal. As 'n oorbetaling van meer as een versekeringsmaatskappy gemaak word, verstaan ek dat die oorbetaling aan die betrokke betaler gestuur sal word.

Versekeringsmagtigingsvorm (BETA)

Falls Church Healthcare Centre verwelkom pasiënte met of sonder versekering vir aborsiesorg en ander ginekologiese gesondheidsdienste. Dit is egter die verantwoordelikheid van ons pasiënte om te weet wat hul dekking vir gesondheidsdienste verskaf word. Alhoewel u versekeringsmaatskappy hieronder gelys kan word, is dit belangrik om te weet dat u individuele polis beperkings of groot bybetalings en bybetalings vir spesifieke dienste kan hê. As 'n vergunning aan jou, kan ons jou voordele en finansiële verantwoordelikheid nagaan voor jou aanstelling, maar ons beveel sterk aan dat jy jou versekeringsmaatskappy se kliëntediens kontak om jou dekking te bevestig.

Neem asseblief kennis dat Medicaid in Virginia dit doen nie aborsiedienste dek behalwe in gevalle van verkragting/bloedskande, fetale abnormaliteite, of bedreiging vir die swanger persoon se lewe of gesondheid.

As jy nie versekering gebruik nie, kan een van ons personeellede jou deur die Nasionale Aborsie Blitslyn. Ons personeel kan ook help om jou na plaaslike aborsiefondse te rig wat dalk kan help.

Sal jy versekering gebruik om jou afspraak (gedeeltelik of ten volle) te betaal?*

Geen

Ja

Versekeringsdeelname en magtigingsooreenkoms

Gebruik my versekering: Falls Church Healthcare Centre (FCHC), as 'n diens vir u, sal u eis vir die betaling van u mediese sorg by u gelyste versekeringsdiens indien. Alhoewel ons vertrou op voorafgoedkeurings, verifikasies, certificaties en dekkingsgoedkeurings van u versekeringsmaatskappy en hul gerapporteerde medebetalings-, medeversekerings- en aftrekbare bedrae, kan u versekeringsmaatskappy of sommige dienste wat nie eers gedek is nie, eenmalig die eis weier. u eis. U versekeringsplan is 'n kontrak tussen u en u versekeringsmaatskappy. Ons moet u verantwoordelik hou vir enige verskuldigde saldo's. As u polis 'n medeversekering, 'n bybetaling of aftrekbare bedrag bevat, word dit deur u versekeringsmaatskappy bepaal en ten tyde van die diens deur FCHC ingevorder. As ons kantoor nie binne 30 dae van u versekeringsmaatskappy hoor nie, kan ons u hulp versoek om met u versekeringsmaatskappy te skakel om die vertraging van die betaling op te los. Verskaf asseblief u versekeringskaart en 'n foto-ID by elke kantoorbesoek.

Vanaf 22 Februarie 2021 aanvaar Falls Church Healthcare Centre die volgende versekeringsdraers:

AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA)	CareFirst Administrateurs
AETNA Coventry	Cigna (HMO, PPO, OAP, SAR)
AETNA Handtekeningadministrateurs	Eerste gesondheidsnetwerk (Slegs GYN vir noodgevalle)
Volkslied Blou Kruis Blou Skild (HMO, PPO, POS, HDHP)	HealthSCOPE Voordele
Anthem Healthkeepers (HMO)	Innovasiegesondheid
Anthem Healthkeepers Plus (Slegs GYN)	Verdien gesondheid (Slegs GYN)
CareFirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice-voordeel, Blue Choice Plus)	Multiplan (Beechstraat, PHCS) (Slegs GYN)

Versekeringsplanne van Medicare, Medicaid en die federale regering dek nie aborsieversorging nie, tensy dit medies nodig is.
Eerste Gesondheidsnetwerk Internasionaal is reisversekering en dek dus slegs beserings of siektes nie verwant aan roetine-ginekologiese welstandsdienste.
Draers wat ons tans is nie in staat om te aanvaar nie vir aborsiesorg or GYN-dienste sluit in:
- Cigna - EPO Connect
- Goue Reël
- Verenigde Gesondheidsorg
- Een netto alliansie
- Optimale keuse
As u nie seker is of u versekeringspolis swangerskap- of ginekologiese voordele bevat nie, kan u u polis se kliëntediensnommer op die agterkant van u versekeringskaart skakel om dit duidelik te maak.

Magtiging vir die bekendmaking van inligting: Ek gee toestemming vir die Falls Church Healthcare Centre om alle of enige dele van my mediese rekord aan my genoteerde versekeringsonderneming (s) en enige beoordelingsagentskap bekend te maak wat die gebruik van die praktyk onder 'n HIPPA-ooreenkoms met die pasiënt se betalingsbron doen. Ek verstaan ook dat ek hierdie magtiging mag intrek deur skriftelike kennisgewing aan die Falls Church Healthcare Centre te gee.

Laboratoriumrekeninge: U dienste kan laboratoriumstudies insluit wat deur u versekeringsmaatskappy benodig word en of u klinikus dit as standaardversorging versoek. U klinikus sal die aanbevole addisionele toetse as deel van u sorg bespreek. Alhoewel die monsters by FCHC versamel kan word, word hierdie studies NIE by FCHC gedoen nie, maar gestuur en uitgevoer deur 'n onafhanklike laboratorium. Die onafhanklike laboratorium sal afsonderlik 'n eis by u versekeringsmaatskappy indien. Enige onbetaalde aftrekkings, medeversekering en terugbetaling, sowel as ontkennings deur u versekeringsmaatskappy vir daardie laboratoriumstudies, word afsonderlik deur die onafhanklike laboratorium aan u gefaktureer en is u finansiële verantwoordelikheid.

Betaling van dienste: Ek verstaan dat ek finansieel verantwoordelik is vir alle heffings en fooie wat verband hou met die dienste wat FCHC aan my bied. Ek verstaan dat laboratoriumdienste, indien enige wat deur ander as FCHC gelewer word, koste wat apart deur die laboratorium gehef word, kan opdok. Ek verstaan verder dat die volle betaling van enige onbetaalde bedrag verwag word by ontvangs van die eerste faktuur van die Falls Church Healthcare Centre. Die gefaktureerde koste kan onbetaalde bybetalings insluit, die faktureer medeversekeringsbedrae, onbetaalde aftrekkings en enige fooie vir dienste wat nie deur u versekeringsmaatskappy gedek of ontken word nie, soos medisyne en narkose. Ek verstaan dat ek 'n betalingsplan kan reël. Ek verstaan dat 10% laat fooie aan onbetaalde saldo's geheg kan word. Ek verstaan dat ek finansieel verantwoordelik is vir regskoste en invorderingsdiensgelde wat verband hou met die invordering van my agterstallige saldo's.

Toekenning van voordele: Hiermee magtig en versoek ek dat my versekeringsonderneming (s) my mediese sorg direk aan die Falls Church Healthcare Centre of sy opdragte moet betaal. As 'n oorbetaling van meer as een versekeringsmaatskappy gemaak word, verstaan ek dat die oorbetaling aan die betrokke betaler gestuur sal word.

Wie is die versekeraar?

Naam van polishouer

eerste laaste

Geboortedatum van polishouer

Versekeringsverskaffer

Versekering: Ander

Lid ID / Beleid #

Groep #

Verskaffervoordele Telefoonnommer (op die agterkant van die kaart)

Om tyd te bespaar by jou persoonlike afspraak, verskaf asseblief 'n foto van beide kante van jou versekeringskaart en die voorkant van jou foto ID. Jou beelde sal ingedien en veilig versend word.

Voorkant van versekeringskaart

Maks. lêergrootte: 500 MB.

Agterkant van versekeringskaart

Maks. lêergrootte: 500 MB.

Voorkant van lisensie / Staats-ID

Maks. lêergrootte: 500 MB.

HIPAA PRIVAATHEIDSPRAKTYKE:

OPSOMMING VAN PASIENTE REGTE EN VERANTWOORDELIKHEDE

➢ U mediese inligting word beskerm. Dit sal vertroulik gehou word en word slegs gebruik of bekendgemaak vir behandeling wat u sorg en welstand sal verseker.
➢ Ons kan boodskappe vir u stuur oor u mediese sorg of volgende afspraak met ons via stempos of sms'e, tensy anders aangedui.
➢ Ons sal toepaslike en nodige inligting aan versekeringsmaatskappye en / of finansiële ondernemings verskaf indien nodig.
➢ U het die reg om toegang tot en afskrifte van u gesondheidsinligtingrekords te verkry, insluitend die wysiging van magtiging aan wie mediese inligting vrygestel kan word.
➢ As u van mening is dat u privaatheidsregte geskend is, kan u 'n klag indien. Die indiening van 'n klag sal nie inbreuk maak op u pasiëntesorg of privaatheidsregte nie. Geen aksie sal teen u gedoen word om 'n klag in te dien nie.
➢ Dit is 'n opsomming van u privaatheidspraktyke. Die volledige teks is vandag op papier of aanlyn beskikbaar by: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy.

HIPAA*

Deur hierdie kassie aan te vink, erken ek dat ek hierdie opsomming van my privaatheidsregte gelees het. Ek verstaan my regte en verantwoordelikhede asook die privaatheidspraktyke by die Falls Church Healthcare Centre. Ek verstaan dat die volledige teks van FCHC se pasiëntregte vir my beskikbaar is by: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy of op versoek by die ontvangstoonbank. *

Taalvoorkeur

In watter taal verkies u die vorms?

Inglese

Spaans

Handtekening en datum

Bevestig dat u al die bogenoemde inligting erken deur u handtekening (wat u met u vinger of met die muis kan teken) in te gee en die datum van vandag.

jy sal die geleentheid kry om hierdie vorms en u handtekening tydens u persoonlike afspraak te hersien.

Handtekening

Vandag se datum

verborge

Afdeling breek

verborge

Vandag se datum

Dit kan tot 1 minuut duur voordat u die vorm indien voordat u 'n bevestigingsboodskap ontvang. Daar is baie inligting om te verwerk! Wees geduldig en moenie meer as een keer op Stuur klik nie. Dankie!