Vorms vir pasiëntinname

Kies u tipe afspraak:*

Aborsiesorg

ginekologie

Pasiënt se volle naam*

eerste laaste

Voorkeurnaam (opsioneel)

(As u iets anders as die amptelike naam in u mediese rekords wil noem, voer dit dan hier in.)

Uitspraak (opsioneel)

(As u ons wil help met die uitspraak van u naam, voer dit dan hier in.)

Geboortedatum*

ouderdom*

Voer 'n nommer in vanaf 0 om 100.

Geringe pasiënt erkenning*

Minderjariges wat aborsies in Virginia soek, moet 'n notariële vorm hê van 'n ouer of voog wat hul aborsie afteken. Deur hierdie blokkie te merk, erken ek dat ek dit met 'n Pasiënt-opvoeder sal bespreek en 'n notariële vorm sal saambring of die notaris persoonlik by FCHC sal laat doen.

Selfoon nommer*

Mag ons 'n boodskap agterlaat?*

Ja

Geen

Huis telefoon nommer

Geldige E-pos Adres*

Voorkeurmetode vir kontak:*

E-posadres

Kontak

Huisadres*

Straatadres Adreslyn 2 Stad staat Kode

Gaan Reis na

Kyk hier of jy van buite VA, DC of MD na jou afspraak sal reis.

Beroep

Kontaknaam vir noodgevalle*

Verhoudings*

Telefoon vir noodgevalle*

Apteeknaam*

Apteekadres*

Straatadres Stad staat Kode

Apteek Telefoonnommer

Verwysende geneesheer

(As u van 'n ander dokterskantoor verwys is, voer dan die dokter se naam hier in. Laat anders hierdie veld leeg)

SMS / SMS-boodskap

FCHC (via sy veilige sms-diens) kan u per SMS kontak. SMS’e kan afspraakherinneringe en ander versorgingsboodskappe insluit. U telefoonnommer sal nooit aan buite-partye bekend gemaak word nie. Om te onttrek aan SMS-boodskappe, kan ek STOP te eniger tyd antwoord of skriftelik kennis gee aan FCHC.

Hierdie veld is versteek wanneer die vorm bekyk word

Erken TEKS / SMS / Out Out

Ek erken en begryp dat ek SMS-boodskappe kan UITKOP deur STOP te eniger tyd te beantwoord of deur FCHC skriftelik kennis te gee. *

Tik asb u voorletters in die kassie om die bogenoemde te erken ten opsigte van die onttrekking van SMS-boodskappe.

Medikasie Aborsie (Aborsie Pille) .

Daar word nie net een pil geneem om 'n swangerskap te beëindig nie. Ons gebruik 'n kombinasie van 2 medikasie om 'n swangerskap te beëindig: Μifepгistоnе en Μisоpгostоl.

'n Medikasie-aborsie (ook bekend as die "aborsiepille") is 'n veilige en effektiewe metode vir 'n aborsie deur 10 weke.

Verwag asseblief om in ons sentrum te wees vir jou afsprake vir ongeveer 2 uur op weeksdae en 3-4 uur op Saterdae - wat registrasie, papierwerk, laboratoriumdienste, ultraklank en die ontvangs van die medikasie van die dokter insluit.

Proseduele aborsie (wakker of aan die slaap)

Wat om te verwag

Die dokter sal vir jou die eerste medikasie gee, Μifepгistоnе. Dit blokkeer die hormoon progesteroon wat 'n swangerskap onderhou. Sonder hierdie hormoon krimp die endometriale voering en ontwikkelende swangerskap van die baarmoederwand af.

Die tweede medikasie, Μisоpгostоl, wat jy by die huis sal neem, veroorsaak baarmoederkrampe en bloeding (soos tydens jou tydperk), wat help om die beëindigde swangerskap te verdryf. Krampe en bloeding kan matig tot swaar wees.

By ons kantoor: Jy sal die eerste pil sluk. Dit is nie ongewoon om 'n bietjie vlekke of selfs bloeding te hê na die eerste medikasie nie, maar die prosedure is nog nie voltooi nie.

By die huis: Jy sal die Μisоpгostоl-tablette neem soos aangedui, wat die baarmoeder help om saam te trek en leeg te maak. Jy sal hierdie pille by die huis neem. Nadat jy die Μisоpгostоl geneem het, sal jy bloeding en sterk krampe hê wat ernstig, dramaties of bloot soortgelyk aan een van jou "slegte" tydperke kan wees. Dit kan 'n paar uur duur.

’n Verhittingsblok kan help met die krampe. Jy kan naarheid, braking, diarree, koors, kouekoors ervaar of moeg voel. Hierdie simptome duur gewoonlik net 'n kort rukkie en stop vanself. Almal se ervaring en gemaksvlakke sal anders wees. Na twee (2) weke sal jy jou opvolg welstandverslag voltooi: hetsy aanlyn, per telefoon of persoonlik.

Na vier (4) weke sal jy 'n urine hCG hormoontoets neem wat aan jou verskaf sal word.

Medikasie-aborsie - ontvang*

Deur hierdie kassie aan te vink, erken ek dat ek die inligting hierbo gelees het oor medikasie-aborsie. Ek verstaan dat daar beperkings kan wees wat my geskiktheid vir hierdie tipe aborsie kan beïnvloed, en die keuse oor my aborsie is 'n ooreenkoms tussen my en my dokter. *

'n Proseduele aborsie word ook vakuum-aspirasie genoem. Die prosedure gebruik suiging om die swangerskap sagkens te verwyder.

Jy sal laboratoriumwerk ontvang (hoogte, gewig, bloeddruk, vingerprik)

Ons ultrasonograaf sal 'n ultraklank voltooi om die swangerskap op te dateer

U sal 2 voormedikasie 'n uur voor die prosedure ontvang

Die prosedure self neem slegs 5-10 minute en kan wakker of aan die slaap gedoen word. Wakker prosedures gebruik lidokaïen (verdowing) om die serviks te verdoof, maar dit word as inspuitings gegee. Slaapprosedures word gedoen met 'n narkotiseur/narkotiseur wat jou laat slaap.

Jy sal herstel in die pasiënt sitkamer totdat jy gereed voel om huis toe te gaan

Prosedureel aborsie - ontvang*

Deur hierdie vakkie aan te merk, erken ek dat ek die inligting hierbo oor prosedurele aborsie gelees en gekyk het. Ek verstaan dat daar beperkings kan wees wat my geskiktheid vir hierdie tipe aborsie kan beïnvloed, en die keuse oor my aborsie is 'n ooreenkoms tussen my en my dokter. *

NOTA: U antwoord hierbo verbind u nie tot 'n spesifieke tipe aborsieprosedure nie. U sal dit verder bespreek met lede van ons span wat persoonlik met u saamwerk om te bepaal watter opsies tot u beskikking is.

In watter tipe aborsie stel u belang, volgens die inligting wat u tot dusver hersien het?*

Medikasie-aborsie (aborsiepil)

Prosedureel aborsie - Plaaslike narkose (wakker)

Prosedureel aborsie - IV sedasie (aan die slaap)

Ek is nog steeds nie seker wat die beste vir my sou wees nie

Afspraakkansellasiebeleid (BETA)

Ons vra dat pasiënte ons soveel as moontlik kennis gee indien hulle nie hul geskeduleerde afspraak kan maak nie. Bel ons asseblief as ons kan help om jou afspraak te herskeduleer.

Tik asseblief jou voorletters in die blokkie om te erken dat jy FCHC se afspraakkansellasiebeleid gelees en verstaan het.*

Tik jou voorletters in die blokkie.

Openbaarmaking van alternatiewe, voordele en risiko's

Lees asseblief die volgende en merk die blokkie hieronder om aan te dui dat u hierdie inligting ontvang het.

U kan ook hier 'n PDF van hierdie dokument verkry. (Inglese / Spaans)

Falls Church Healthcare Centre verskaf aborsiesorgdienste deur middel van medikasie (deur 9-11 weke) of prosedurele aborsies (tot 15 weke). Hersien asseblief hierdie inligting noukeurig en hersien die bykomende inligting en video's in ons webwerf se Pasiëntsentrum. Jy sal geleenthede hê om hierdie belangrike inligting met jou Pasiënt-opvoeder te bespreek tydens jou virtuele Telehealth-afspraak of persoonlik op die dag van jou aborsiesorg.

ALTERNATIEWE VIR ABORSIESORG: Ons vertrou dat ons pasiënte die alternatiewe, voordele en risiko's kan oorweeg om 'n ingeligte keuse oor hul swangerskap te maak. As jy swanger is, het jy drie basiese keuses: Keuse A: Gaan voort met die swangerskap om 'n ouer te word. Keuse B: Gaan voort met die swangerskap en reël vir tydelike pleegsorg of 'n aanneming, hetsy binne jou gesin of deur 'n agentskap. Keuse C: Beëindig die swangerskap nou deur 'n aborsie te hê. Benewens aborsiesorg, verskaf Falls Church Healthcare Centre miskraambestuur, tussentydse voorgeboortesorg, verwysings vir voorgeboortesorg en aanneming fasiliteringsdienste as deel van ons ginekologie en reproduktiewe gesondheidspraktyk. Die besluit van watter aborsiesorgmetode om te kies is 'n heeltemal persoonlike keuse. Daar is twee algemene, baie veilige metodes om 'n swangerskap te beëindig: Medikasie-aborsie waarin jy pille inneem; een in ons kantoor die ander by jou huis Proseduele aborsie waarin 'n klinikus aspirasietegnieke gebruik om jou baarmoeder in ons kantoor leeg te maak

VOORDELE AAN ABORSIESORG: Aborsie hou verskeie voordele in, afhangend van die individu: •Aborsie laat jou toe om vryheid te hê om te bepaal wanneer, of en hoe jy swanger wil wees. •Aborsie laat jou toe om jou normale aktiwiteite binne 'n kort tyd na die prosedure te hervat, hetsy medikasie aborsie of prosedurele aborsie. •Aborsie laat jou toe om te beplan vir/kies wanneer die beste tyd is om swanger te wees, met inagneming van jou ekonomiese, emosionele en fisiese gesondheid. Voordele van medikasie aborsie. Dit is 'n veilige en effektiewe manier om 'n swangerskap te beëindig. Dit kan in die privaatheid van jou huis voltooi word en vereis nie 'n bekkenondersoek nie. Hoe goed werk medikasie aborsie? Dit hang af hoe ver jy in jou swangerskap is. Die blokkies hieronder vertel jou hoe goed medikasie aborsie werk volgens week van swangerskap

8 weke of minder Ongeveer 98 uit 100 keer Van 8 tot 9 weke Ongeveer 96 uit 100 keer Van 9 tot 10 weke Ongeveer 91 tot 93 uit 100 keer

Voordele van prosedurele aborsie: Dit is 'n veilige en effektiewe manier om 'n swangerskap te beëindig. Met die aspirasieprosedure is die aborsie voltooi teen die tyd dat jy die mediese kantoor verlaat. Hoe goed werk aspirasie-aborsie? Die prosedure is amper 100% effektief, jy kan verwag om nie meer swanger te wees wanneer jy die mediese kantoor verlaat na jou prosedure nie.

RISIKO'S VAN SWANGERSKAP EN ABORTIESORG:

ALGEMENE VEILIGHEID: Volgens die beste mediese bewyse beskikbaar, is aborsie veiliger as om 'n tandheelkundige prosedure of kosmetiese chirurgie te kry en baie veiliger as bevalling. Volgens daardie bewyse is 'n vrou in die Verenigde State ongeveer 15 tot 25 keer meer geneig om tydens bevalling te sterf as tydens 'n aborsie. (Nasionale Aborsie Federasie)

ALGEMENE RISIKO'S: Alle mediese prosedures het bekende en onbekende risiko's. Of 'n swangerskap eindig deur aborsie, miskraam of bevalling - risiko's, komplikasies, nadelige gebeurtenisse en newe-effekte is moontlik. Of 'n swangerskap eindig deur aborsie, miskraam of geboorte, daar is risiko's vir 'n mens se gesondheid. Om die alternatiewe, voordele en risiko's te weeg is 'n persoonlike proses. Verwys asseblief terug na ons webwerf (fallschurchhealthcare.com) as jy onseker is oor jou besluit. Komplikasies van swangerskap, insluitend dood, is groter as gevolg van bevalling as van geïnduseerde aborsie.

Pasiënte wat prosedurele aborsies ontvang: 97% rapporteer geen komplikasies nie; 2.5% het geringe komplikasies wat by die mediese kantoor hanteer kan word; en minder as 0.5% het 'n ernstiger komplikasie wat 'n paar bykomende prosedures en/of hospitalisasie vereis. Pasiënte wat medikasie-aborsies ontvang, het ook 'n uitstekende veiligheidsprofiel, met ernstige komplikasies wat in minder as 0.5% van gevalle voorkom. (Nasionale Aborsie Federasie) Daar is risiko's verbonde aan aborsie net soos daar risiko's verbonde is aan enige mediese prosedure: •Risiko van infeksie: Aborsie (hetsy spontaan, chirurgies of medies) sowel as menstruasies en geboorte skep toestande wat die risiko van infeksie verhoog. Die meeste infeksies word suksesvol met antibiotika behandel wanneer dit dadelik geïdentifiseer word. •Bekende en onbekende newe-effekte van toegediende medikasie •Noodbehandeling vir enige komplikasie • Tubal (ektopiese) swangerskap •Bloeding •Emosionele reaksies

SPESIFIEKE RISIKO'S: TYDENS 'N ASPIRASIE-ABORSIE (prosedureel) word die ingang na die baarmoeder (serviks) stadig oopgemaak met gladde, geronde instrumente (dilatators). Die swangerskap word dan verwyder met sagte aspirasie (suiging). Aspirasie-aborsie is baie veilig en suksesvol; meer as 99% van alle pasiënte ervaar 'n volledige aborsie. Alhoewel skaars, sluit moontlike nadelige gebeurtenisse (komplikasies) in die hele VSA en Kanada gedokumenteer in: •Hematometra: 1 uit 100 gevalle. Bloedklonte wat in die baarmoeder ophoop wat aanhoudende bloeding en erge krampe veroorsaak. Kan maklik behandel word met 'n herhaalde aspirasieprosedure, medikasie of bloot monitering. •Uerieninfeksie: 1 uit 100 gevalle. Word gereeld met antibiotika behandel. •Servikale skeur: 1 uit 500 gevalle. Kan selfgenesend wees of met steke herstel word tydens die prosedure. •Perforasie: 1 uit 1,000 1 gevalle. 'n Punksie of skeur aan die wand van die baarmoeder of ander organe. Kan selfgenesend wees of kan chirurgiese herstel of, selde, histerektomie vereis (10,000 uit 3 1,000 gevalle). •Gemis aborsie: 1 uit 100 1 gevalle. Swangerskap het voortgeduur en vereis dat die aborsie herhaal moet word. Risiko van mislukking: Studies het bewys dat 'n mislukte aborsie skaars is, maar dit kan maklik hier by die Sentrum voltooi word vir geen bykomende koste nie. Behandeling kan addisionele medikasie, herhaalde toetsing of 'n herhaalde aspirasie wees. •Onvolledige aborsie: 2,000 uit 1 gevalle. Klonte van die swangerskap bly in die baarmoeder. Kan maklik behandel word met 'n herhaalde aspirasieprosedure, medikasie of bloot monitering. •Oormatige bloeding: 160,000 uit XNUMX XNUMX gevalle. Mag 'n bloedoortapping vereis. •Dood: XNUMX uit XNUMX XNUMX gevalle. Hierdie seldsame sterftes is gewoonlik die gevolg van dinge soos nadelige reaksies op narkose, medikasie, embolisme, onbehandelde infeksie of onbeheerbare bloeding.

TYDENS 'N MEDIKASIE-ABORSIE (“Die Pil”) word twee medisyne gebruik om jou swangerskap te beëindig: Mifepriston word in ons kantoor geneem; Misoprostol word by die huis geneem om jou baarmoeder te help om die beëindigde swangerskap te verdryf. Medikasie aborsie is baie veilig en suksesvol; meer as 96% van alle pasiënte ervaar 'n volledige uitsetting van die swangerskap binne twee weke. Alhoewel dit skaars is, sluit moontlike nadelige gebeurtenisse (komplikasies) in: •Versuim van die medikasie om die swangerskap te beëindig: minder as 2 uit 100 gevalle. Mislukking vereis herbehandeling of 'n aspirasieprosedure om die aborsie te voltooi. •Onvolledige aborsie: 6 uit 100 gevalle. Die onvolledige uitsetting van die produkte van bevrugting kan addisionele medikasie, monitering of 'n aspirasieprosedure vereis om die leegmaak van die baarmoeder te voltooi. •Oormatige bloeding: minder as 1 uit 100 gevalle. Mag addisionele medikasie, monitering of 'n aspirasieprosedure vereis, en uiters selde 'n oortapping. •Uerieninfeksie: minder as 1 uit 200 gevalle. Sal die gebruik van antibiotika vereis. •Dood sekondêr tot toksiese skokinfeksie met Clostridium sordellii (het in minder as 0.001% van gevalle in die VSA en Kanada voorgekom). •Risiko van mislukking: Studies het bewys dat 'n stadige of mislukte aborsie skaars is, maar dit kan maklik hier by die Sentrum voltooi word vir geen bykomende koste nie. Behandeling kan addisionele medikasie, herhaalde toetse of 'n aspirasieprosedure wees. Dit is belangrik dat jy instem om bykomende behandeling te kry as die medikasie aborsie misluk. •Wees ingelig: Daar is geen verifieerbare mediese bewyse dat medikasie-aborsie omgekeer kan word nie.

Ek erken dat ek die bekendmaking van alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte ontvang het.*

Ek erken dat ek hierdie openbaarmaking van alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte ontvang en gelees het. *

MAGTIGING EN TOESTEMMING VIR MEDIESE BEHANDELING

As u 'n PDF-afskrif van die toestemmingsvorm wil hersien, kan u dit hier vind (Inglese/Spaans).

Tik asseblief u voorletters in die blokkies na elke verklaring om toestemming te gee en / of u begrip te bevestig.

Deel I. Algemene inligting

As pasiënt het ek die reg om inligting te ontvang oor my gesondheidstoestand en die plan van die mediese sorg wat deur die Falls Church Healthcare Center (FCHC) aangebied word.

Ek stem in om met die pasiëntopvoeder of klinikus te praat om my gesondheidstoestand en die prosedures en behandelings wat deur die Falls Church Healthcare Center (FCHC) beplan word, te ondersoek, asook die alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte wat met my beplande versorging.

Met swangerskap is daar drie opsies om te oorweeg: aborsie, aanneming en ouerskap. Daar is twee maniere om aborsie te ondergaan: medikasie-aborsie (medisyne gebruik) en prosedurele aborsie (met behulp van aspirasie). Ek sal hierdie opsies met die FCHC-personeel bespreek.

Ek kan van vooraf besluit om my gedagtes te verander voordat ek die eerste medikasie ontvang het.

FCHC Mediese Personeel kan die hele of 'n gedeelte van my mediese rekord openbaar 1) om te help met my voortgesette sorg of behandelings, 2) soos vereis deur die Virginia Department of Health, voldoen aan HIPPA en 3) soos vereis deur my versekeringsmaatskappy, AS ek ' het FCHC gemagtig om dienste te betaal. Ek mag hierdie magtiging intrek deur skriftelike kennisgewing aan FCHC te gee.

FCHC (via sy veilige sms-diens) kan my per SMS kontak. SMS'e kan afspraakherinneringe en ander versorgingsboodskappe insluit. U telefoonnommer sal nooit aan buite-partye bekend gemaak word nie. Om te onttrek aan SMS-boodskappe, kan ek STOP te eniger tyd antwoord of skriftelik kennis gee aan FCHC.

In oorweging van die dienste gelewer en ontvang, stem ek in om Falls Church Healthcare Centre te betaal in ooreenstemming met die diensfooie wat van toepassing is. Betalings vir voltooide mediese, berading, telegesondheid en laboratoriumdienste is nie terugbetaalbaar nie. Ek erken dat indien kredietkaart-/debietkaartbetaling geweier, teruggehef of bedrieglik is, ek verantwoordelik is en deur die Falls Church Healthcare Centre nagevolg kan word vir die totale prys van dienste gelewer en ontvang.

Deel II. Inligting oor mediese sorg

Ek het alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte wat verband hou met my beplande sorg, die narkose-toestemmings-, ontslag- en opvolginstruksies en video's wat op FCHC se pasiëntportaal beskikbaar is, nagegaan. Ek kan hierdie inligting weer met 'n FCHC pasiëntopvoeder hersien via telehealth of persoonlik. Ek kan afskrifte van hierdie inligting oor my mediese sorg aanvra en ontvang.

Alle mediese prosedures het bekende en onbekende risiko's. Of my swangerskap eindig met aborsie, miskraam of geboorte - risiko's (komplikasies) is weliswaar skaars, insluitend die risiko's vir die dood, hoewel uiters skaars. Komplikasies van swangerskap, insluitend die dood, is groter as gevolg van die bevalling as gevolg van aborsie.

Ek sal alle medisyne en medisyne wat ek gebruik aan die pasiëntopvoeder of klinikus bekend maak. Die gebruik van metadoon, metamfetamien, heroïen, kokaïen en ander dwelms kan newe-effekte van medikasie en narkose-risiko's verhoog.

Deel III. Verklarings en toestemming

Nadat ek die alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte oorweeg het, vra ek aborsiedienste.

AS ek kwalifiseer, versoek ek om:

Aspirasieprosedureel aborsie (Ontwaak) met 'n plaaslike narkose toegedien deur 'n gelisensieerde geneesheer

Aspirasieprosedureel aborsie (in slaap) met intraveneuse (IV) sedasie toegedien deur 'n gelisensieerde narkose-klinikus

Medikasie-aborsie met mifepriston / misoprostol wat deur 'n gelisensieerde geneesheer uitgegee word

Ander of ander toestande wat addisionele of ander prosedures of toetse benodig as wat beplan is, kan tydens die prosedure ontdek word. Ek verstaan dat hierdie bevindinge, waar moontlik, met my bespreek sal word. Ek gee toestemming om daardie dienste te lewer om my welstand te verseker.

Medisyne kan toegedien word om my swangerskap veilig te onderbreek. Medisyne sal voor toediening geïdentifiseer en verduidelik word.

Ultraklank: 'n Ultraklank kan uitgevoer word om te verseker dat die swangerskap in die baarmoeder is (nie ektopies nie) en die draagtyd bevestig. Hierdie ultraklank bepaal nie of die swangerskap gesond is nie en ook nie die geslag nie. Ek kan aangeraai word as die swangerskap enkel of meervoudig is.

Ek wil weet of my swangerskap meervoudig is.

Geen

Ja

Pynbeheer: Plaaslike narkose (lidokain) of IV-sedasie (propofol) is beskikbaar vir pynverligting tydens aspirasie-aborsie. Risiko's van IV-sedasie is skaars en sal deur die FCHC-narkose-klinikus beoordeel word. Ek sal nie die motor bestuur, masjinerie bestuur of belangrike besluite neem tot die oggend na die IV-verdowing nie.

Ek sal alle medisyne en medisyne wat ek gebruik aan die pasiëntopvoeder of klinikus bekend maak. Die gebruik van metadoon, metamfetamien, heroïen, kokaïen en ander dwelms kan newe-effekte van medikasie en narkose-risiko's verhoog.

Laboratorium: Ek stem in tot die nodige toetse wat Rh-tik kan insluit.

Ek stem in tot die toediening van Rh-immuunglobulien (Rhogam) as my bloedgroep Rh-negatief is, of as ek 'n vorm kan teken om te weier. Ek verstaan daar is 'n koste vir Rhogam.

In ooreenstemming met die gebruiklike en gewone mediese praktyk sal FCHC enige weefsel wat tydens die prosedure verwyder is, verwyder en / of toets.

FCHC Mediese Direkteur Daniel Noonan MD en / of ander FCHC-klinici en mediese assistente kan my gevraagde mediese sorg, behandelings en prosedures verskaf. FCHC is 'n onderrigfasiliteit, so ek verstaan dat mediese inwoners, mediese studente, kliniese stagiairs en / of Doulas my sorg sal waarneem en / of daaraan sal deelneem onder leiding en toesig van die FCHC-klinikus.

Ek mag my toestemming te eniger tyd intrek voordat ek die eerste medikasie ontvang voor my gekose prosedure.

Ek sal FCHC bel by 703-532-2500 (dagnommer) vir onbeantwoorde vrae, probleme of as ek 'n mediese probleem het, of die telefoonnommer (410-631-1600) na dringende mediese probleme.

As ek elders noodbehandeling of voortgesette sorg soek, verstaan ek dat die koste of fooie my verantwoordelikheid kan wees (as dit nie deur versekering gedek word nie).

Geen gelisensieerde klinikus het 'n belofte of waarborg oor die eindresultate van mediese sorg of aborsie nie.

Ek het voldoende inligting om my ingeligte toestemming tot mediese behandeling en sorg te gee. Al my vrae is tot my bevrediging beantwoord.

My voorletters op elke spasie dui aan dat ek gelees het (of gelees het), ek verstaan, en ek stem saam met elke parafering.

My handtekening dui aan dat ek FCHC toestemming gee om die versorging, prosedures en behandelings te verskaf wat hierbo aangevra of aangedui word.

Jy het 'n voorkeur vir prosedurele aborsie gekies. Lees asseblief die volgende Narkosetoestemming deur.

U het aangedui dat u op hierdie stadium onseker is oor die tipe aborsiesorg. Dis oukei! Lees asseblief die volgende narkose-toestemmingsvorm -- ingeval jy 'n prosedurele aborsie kies -- en merk die blokkie wat ontvangs van hierdie vorm erken.

ANESTESIE- EN SEDASIEVERGUNNINGSVORM

Ek, as die pasiënt of wettige verteenwoordiger van die pasiënt, vra 'n streeknarkose- of IV-sedasie vir my hangende prosedure om pyn en ongemak wat ek andersins sou ervaar, te verminder.

LEES ASSEBLIEF SORGVULDIG

• Ek verstaan dat alle vorme van narkose 'n paar risiko's inhou en dat daar geen waarborge kan wees vir die resultate van my prosedure, behandeling of narkose nie. Sommige van die algemene risiko's van narkose, maar nie almal nie, is hoofpyn, seer keel en heesheid, naarheid en braking, spierpyn, skade aan die oë / gesigverlies en onvolledige of onvoldoende senuweeblok wat omskakel na 'n ander metode.
• Daarbenewens kan instrumente om my lugweg veilig te beskerm, onvermydelik tot tandbeskadiging lei, insluitend breek of verlies van tande, brugwerk, kunsgebit, krone, vulsels en / of skade aan die lippe en tandvleis.
• Ek verstaan dat ernstiger risiko's uiters skaars is in die Falls Church Healthcare Center-omgewing, maar dit kan insluit, maar nie beperk nie tot, veranderinge in bloeddruk, bloeding, infeksie, dwelmreaksie, senuweebesering, bewustheid onder narkose, hartstilstand, brein skade, verlamming, beroerte of dood.
• Ek verstaan dat, terwyl ek narkose ontvang, toestande kan ontstaan wat indringende monitering of verdere narkose-ingryping benodig om my gesondheid en veiligheid te verseker.
• Ek verstaan dat my sorg direk deur die behandelende narkotiseur of CRNA (Certified Registered Nurse Anesthetist) onder die leiding van die mediese direkteur van die Falls Church Healthcare Center of deur my dokter voorsien word.
• Soos vereis deur die Virginia-kode 5-412-160, moet 'n lys van medisyne, medisyne en die voordele en risiko's daarvan vir u narkose en sorg beskikbaar wees.

GESONDERDE ANESTESIESORG MET SEDASIE

Verwagte Resultaat: Verminder angs en pyn, gedeeltelike of totale geheueverlies.
Tegniek: Geneesmiddel wat in die bloedstroom ingespuit word, of op ander roetes wat 'n halfbewuste toestand lewer.
Skaars risiko's: 'N bewustelose toestand, depressiewe asemhaling, letsel aan bloedvate.

STREEKSANESTESIE SONDER SEDASIE

Verwagte Resultaat: Tydelike verlies aan gevoel en / of beweging van streekgebied.
Tegniek: Geneesmiddel wat ingespuit word in serviks of in die area wat behandel moet word.
Skaars risiko's: Infeksies, stuiptrekkings, aanhoudende gevoelloosheid, oorblywende pyn, letsel aan bloedvate.

Sertifisering van pasiënte of regsverteenwoordigers: Ek het al die nadelige reaksies op narkose bekend gemaak en my allergieë geopenbaar. Ek het alle medisyne en dwelms wat ek gebruik, bekend gemaak. Ek verstaan dat die gebruik van metadoon, metamfetamien, heroïen, kokaïen en ander dwelms die risiko van narkose kan verhoog. Hiermee stem ek in om streeknarkose, of IV-sedasie te ondergaan, en gee toestemming dat dit toegedien word deur die FCHC se gelisensieerde Sedation Clinician of Doctor. Ek stem ook in tot alternatiewe soorte narkose, indien nodig, soos deur hulle geskik geag. Ek verstaan die inhoud van hierdie dokument, stem in tot die bepalings daarvan, stem in tot die toediening van narkose, en ek is op hoogte van die risiko's en voordele daarvan. Ek is die geleentheid gegee om vrae te stel wat ek mag hê. Al my vrae is bevredigend beantwoord.

Deur hierdie vakkie aan te merk, erken ek dat ek die toestemmingsvorm vir narkose ontvang wat ek tydens my persoonlike afspraak sal onderteken.*

Deur hierdie vakkie aan te merk, erken ek dat ek die toestemmingsvorm vir narkose ontvang wat ek tydens my persoonlike afspraak sal onderteken. *

Násorg

U het aangedui dat u belangstel in medikasie-aborsie. Raadpleeg die instruksies vir nasorg hieronder. As u vrae het, het u die geleentheid om dit met u pasiëntopvoeder te bespreek.

Vandag By FCHC: Tydens jou aanstelling by FCHC is die Aborsiepil (Mifepriston) aan jou toegedien. Dit kan bloeding veroorsaak. Binne 48 uur Tuis: Jy het 4 Misoprostol-tablette ontvang om by die huis te neem, selfs al het bloeding begin.

Wat om te verwag • Krampe, bloeding en kolle word verwag tydens jou medikasie-aborsie-behandeling. • 2 tot 48 uur nadat jy Misoprostol by die huis geneem het, sal jy erge tot ligte bloeding en verhoogde krampe ervaar, wat 4-8 uur duur. • Baie erge krampe, baie meer as 'n gewone tydperk is algemeen, veral aangesien klonte en swangerskapweefsel uitgedryf word • Rillings, koors, naarheid, braking en/of diarree is algemene newe-effekte van die medisyne. • Bloeding neem binne 48 uur af. Onreëlmatige bloeding en spotting kan vir 6-8 weke voortduur tot jou volgende tydperk. • Indien aanhoudende vlekke en bloeding jou bekommer, skakel ons asseblief. Jy kan dit ook op jou 2-week-opvolg-welstandverslag aanteken. • Swangerskaphormone verminder geleidelik sodat swangerskapsimptome binne 10-14 dae verdwyn, maar 'n Urinehormoontoets sal vir 4 tot 6 weke aanhou om positief te lees.

Wat om te vermy • Pads moet tydens jou prosedure gebruik word om bloeding te monitor. FCHC stel voor dat jy tampons of menstruele sikluskoppies vermy totdat bloeding vertraag het en jy net spot. • Moenie vaginale medikasie of setpille gebruik nie, tensy jy met jou dokter gekontroleer het. Moenie spoel nie. • FCHC stel voor om vir die volgende 7 dae van seksuele aktiwiteit te weerhou.

Hoe om vinnig en maklik te herstel • Keer terug na jou normale aktiwiteite so gou as wat jy kan. Jy het nie bedrus nodig nie. Jy mag stort en bad. • Geniet vars lug en oefening. Gereelde staptogte en ligte oefening kan help om krampe te verminder. • Behandel krampe met Ibuprofen. 'n Koue pak of verwarmingsblok op die buik of laer rug is nuttig. Jy kan ook jou buik masseer om ongemak te verlig. • Strawwe aktiwiteit (swaar opheffing, oefening) kan bloeding verhoog. Dit is normaal.

Bykomende belangrike inligting • Jy kan 'n tydperk van 4-8 weke ná jou aborsie verwag. • Jou eerste menstruasie sal swaarder en langer wees, sal klein klonte insluit met swaarder krampe as gewoonlik. Dit is normaal. • Voorbehoedinligting: www.bedsider.org/methods .Swangerskap kan voor jou volgende tydperk voorkom. • Urine swangerskap hCG hormoon toetse sal positief wees tot 4-6 weke. Bel indien bekommerd. • Afslagfooie is beskikbaar vir voortgesette GYN-dienste

BEL ONS INDIEN JY ERVAAR • Aanhoudende koors - 100.4 of hoër vir 3 ure of meer • Erge aanhoudende krampe of pyn word nie deur medikasie gehelp nie • Baie swaar bloeding: WEEK 2 maxi pads elke uur vir 3 ure of meer. • Aanhoudende braking of diarree 24 uur na misoprostol • Erge malaise of swakheid 48 uur na misoprostol • Aanhoudende swangerskap simptome na 2 weke. Of as jy nie 'n tydperk van 8 weke het nie.

Wat kan ek by die huis verwag?

BLOEDING: Jy kan bloeding ervaar wat vir 5-7 dae duur, en dan vlekke ervaar wat vir 'n bykomende week of langer duur. Die hoeveelheid bloeding sal vir elke persoon verskil. Vir sommige pasiënte stop die bloeding en begin dit vir 'n paar dae op 'n slag. Ander het dalk glad nie bloeding nie. Dit is normaal om klonte te slaag terwyl dit bloei. Spotting kan voortduur tot jou volgende menstruele siklus.

Krampe: Baie pasiënte ervaar krampe soortgelyk aan hul menstruele siklus krampe of sterker. As dit nodig is, kan jy oor-die-toonbank medisyne wat ibuprofen, naproxen of acetaminophen bevat om te help met ongemak. Neem hierdie medikasie volgens die vervaardiger se instruksies.

VERANDERING IN HORMONE: Swangerskapshormone neem geleidelik af en swangerskapsimptome sal binne 10-14 dae verdwyn.

Wat moet ek vermy? • Pads moet na jou prosedure gebruik word om bloeding te monitor. FCHC stel voor dat jy tampons of menstruele sikluskoppies vermy totdat bloeding vertraag het en jy net spot. • Moenie vaginale medikasie of setpille gebruik nie, tensy jy met jou dokter gekontroleer het. Moenie spoel nie. • As jy IV sedasie gehad het, vermy bestuur vir 24 uur • FCHC stel voor dat jy vir die volgende 7 dae van seksuele aktiwiteit weerhou.

Wat moet ek doen om vinnig en maklik te herstel? • Keer terug na jou normale aktiwiteite so gou as wat jy kan. Jy het nie bedrus nodig nie. Jy mag stort en bad. • Geniet vars lug en oefening. Gereelde staptogte en ligte oefening kan help om krampe te verminder. • Behandel krampe met Ibuprofen. 'n Koue pak of verwarmingsblok op die buik of lae rug is nuttig. Jy kan ook jou buik masseer om ongemak te verlig. • Strawwe aktiwiteit (swaar opheffing, oefening) kan bloeding verhoog. Dit is normaal.

Bykomende belangrike inligting • Jy kan 'n tydperk van 4-8 weke ná jou aborsie verwag. • Jou eerste menstruasie sal swaarder en langer wees, sal klein klonte insluit met erger krampe as gewoonlik. Dit is normaal. • Voorbehoedinligting: www.bedsider.org/methods • Swangerskap kan voor jou volgende tydperk voorkom. • Urine swangerskap hCG hormoon toetse kan positief wees tot 4-6 weke. Bel indien bekommerd. • Afslagfooie is beskikbaar vir voortgesette GYN-dienste

BEL ONS INDIEN JY ERVAAR • Aanhoudende koors - 100.4 of hoër vir 3 uur of meer • Erge aanhoudende krampe of pyn wat nie deur medikasie gehelp word nie • Baie swaar bloeding: DAG 'n maxi pad elke uur en/of verby 4 of meer groot klonte okkerneut grootte of groter vir 2 uur of meer. • Aanhoudende braking of diarree vir 24 uur • Aanhoudende swangerskap simptome na 2 weke. • As jy nie 'n tydperk van 8 weke het nie.

Deur hierdie vakkie aan te teken, erken ek die ontvangs en hersiening van aborsie-nasorginstruksies. Ek sal die geleentheid kry om dit met 'n pasiëntopvoeder te hersien.*

Deur hierdie vakkie aan te teken, erken ek die ontvangs en hersiening van aborsie-nasorginstruksies. Ek sal die geleentheid kry om dit met 'n pasiëntopvoeder te hersien. *

Versekeringsmagtigingsvorm

Sal versekering gebruik word vir 'n gedeelte of die hele betaling vir jou aborsiesorg?*

Ja

Geen

Medicaid of staatsversekering kan nie vir aborsie gebruik word nie.

Toestemming - Versekering*

Deur hierdie kassie aan te vink, erken ek dat ek hierdie deelname- en magtigingsooreenkoms gelees het, dit verstaan en daartoe instem*

Deur my Versekering: Falls Church Healthcare Centre (FCHC) as 'n diens vir jou te gebruik, sal jy jou eis vir betaling van jou mediese sorg by jou gelyste Versekeringsdiensverskaffer indien. Alhoewel ons staatmaak op jou versekeringsmaatskappy se goeie trou voorafmagtigings, verifikasies, sertifiserings en dekkinggoedkeurings en hul gerapporteerde bybetaling, medeversekering en aftrekbare bedrae, kan die eis steeds deur jou versekeringsmaatskappy geweier word of sommige dienste wat nie gedek word sodra FCHC lêers jou eis. Jou versekeringsplan is 'n kontrak tussen jou en jou versekeringsmaatskappy. Ons moet jou verantwoordelik hou vir enige verskuldigde saldo's. As jou polis 'n medeversekering, 'n bybetaling of aftrekbare bedrag insluit, wat deur jou versekeringsmaatskappy bepaal word en deur FCHC ingevorder word ten tyde van diens. As ons kantoor nie binne 30 dae van jou versekeringsmaatskappy hoor nie, kan ons dalk jou hulp vra om jou versekeringsmaatskappy te kontak om die betalingsvertraging op te los. Verskaf asseblief u versekeringskaart en 'n foto-ID by elke kantoorbesoek.

Magtiging vir vrystelling van inligting: Ek magtig Falls Church Healthcare Centre om alle of enige dele van my mediese rekord aan my genoteerde versekeringsmaatskappy(e) en enige hersieningsagentskap wat praktykgebruikshersiening onder 'n HIPPA-ooreenkoms met pasiënt se betalingsbron doen, te openbaar. Ek verstaan ook dat ek hierdie magtiging kan herroep deur skriftelike kennisgewing aan Falls Church Healthcare Centre te verskaf.

Laboratoriumrekeninge: Jou dienste kan laboratoriumstudies insluit wat deur jou versekeringsmaatskappy vereis word en of versoek word as 'n standaard van sorg deur jou kliniek. Jou klinikus sal die aanbevole bykomende toetse as deel van jou sorg bespreek. Alhoewel die monsters by FCHC versamel kan word, word hierdie studies NIE by FCHC uitgevoer nie, maar gestuur na en uitgevoer deur 'n onafhanklike laboratorium. Daardie onafhanklike laboratorium sal afsonderlik 'n eis by jou versekeringsmaatskappy indien. Enige onbetaalde bybetalings, medeversekering en bybetaling sowel as weierings deur jou versekeringsmaatskappy vir daardie laboratoriumstudies sal afsonderlik deur die onafhanklike laboratorium aan jou gefaktureer word en sal jou finansiële verantwoordelikheid wees.

Betaling van dienste: Ek verstaan ek is finansieel verantwoordelik vir alle koste en fooie wat verband hou met die dienste wat FCHC aan my verskaf. Ek verstaan dat laboratoriumdienste indien enige wat deur 'n ander as FCHC gelewer word fooie kan aangaan wat afsonderlik deur die laboratorium gefaktureer word. Ek verstaan verder dat volle betaling vir enige onbetaalde bedrag verwag word by ontvangs van Falls Church Healthcare Centre se eerste faktuur. Die gefaktureerde heffings kan onbetaalde bybetalings insluit, medeversekeringsbedrae wat gefaktureer moet word, onbetaalde bybetalings en enige fooie vir dienste wat nie deur jou versekeringsmaatskappy gedek of geweier word nie, soos medikasie en narkose. Ek verstaan dat ek 'n betalingsplan kan versoek om gereël te word. Ek verstaan dat 10% laat fooie aan onbetaalde saldo's geheg kan word. Ek verstaan dat ek finansieel verantwoordelik is vir enige regskoste en invorderingsdiensfooie wat verband hou met die invordering van my agterstallige uitstaande saldo's.

Toewysing van voordele: Ek magtig en versoek hiermee dat my versekeringsmaatskappy(e) betaling vir my mediese sorg direk aan die Falls Church Healthcare Centre of sy toewysers maak. In die geval 'n oorbetaling van meer as een versekeringsmaatskappy gemaak word, verstaan ek dat die oorbetaling aan die toepaslike betaler gestuur sal word

Hierdie veld is versteek wanneer die vorm bekyk word

Versekeringsmagtigingsvorm (BETA)

[reblex id='5006']

Sal jy versekering gebruik om jou afspraak (gedeeltelik of ten volle) te betaal?

Geen

Ja

Neem asseblief kennis dat Medicaid of enige staatsversekering nie vir aborsiesorg sal betaal nie.

[reblex id='4301']

Wie is die versekeraar?

Naam van polishouer

eerste laaste

Geboortedatum van polishouer

Versekeringsverskaffer

Versekering: Ander

Lid ID / Beleid #

Groep #

Verskaffervoordele Telefoonnommer (op die agterkant van die kaart)

Om tyd te bespaar by jou persoonlike afspraak, verskaf asseblief 'n foto van beide kante van jou versekeringskaart en die voorkant van jou foto ID. Jou beelde sal ingedien en veilig versend word.

Voorkant van versekeringskaart

Maks. lêergrootte: 2 GB.

Agterkant van versekeringskaart

Maks. lêergrootte: 2 GB.

Voorkant van lisensie / Staats-ID

Maks. lêergrootte: 2 GB.

HIPAA PRIVAATHEIDSPRAKTYKE:

OPSOMMING VAN PASIENTE REGTE EN VERANTWOORDELIKHEDE

➢ U mediese inligting word beskerm. Dit sal vertroulik gehou word en word slegs gebruik of bekendgemaak vir behandeling wat u sorg en welstand sal verseker.
➢ Ons kan boodskappe vir u stuur oor u mediese sorg of volgende afspraak met ons via stempos of sms'e, tensy anders aangedui.
➢ Ons sal toepaslike en nodige inligting aan versekeringsmaatskappye en / of finansiële ondernemings verskaf indien nodig.
➢ U het die reg om toegang tot en afskrifte van u gesondheidsinligtingrekords te verkry, insluitend die wysiging van magtiging aan wie mediese inligting vrygestel kan word.
➢ As u van mening is dat u privaatheidsregte geskend is, kan u 'n klag indien. Die indiening van 'n klag sal nie inbreuk maak op u pasiëntesorg of privaatheidsregte nie. Geen aksie sal teen u gedoen word om 'n klag in te dien nie.
➢ Dit is 'n opsomming van u privaatheidspraktyke. Die volledige teks is vandag op papier of aanlyn beskikbaar by: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy.

HIPAA*

Deur hierdie kassie aan te vink, erken ek dat ek hierdie opsomming van my privaatheidsregte gelees het. Ek verstaan my regte en verantwoordelikhede asook die privaatheidspraktyke by die Falls Church Healthcare Centre. Ek verstaan dat die volledige teks van FCHC se pasiëntregte vir my beskikbaar is by: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy of op versoek by die ontvangstoonbank. *

Taalvoorkeur

In watter taal verkies u die vorms?

Inglese

Spaans

Handtekening en datum

Bevestig dat u al die bogenoemde inligting erken deur u handtekening (wat u met u vinger of met die muis kan teken) in te gee en die datum van vandag.

jy sal die geleentheid kry om hierdie vorms en u handtekening tydens u persoonlike afspraak te hersien.

Handtekening

Vandag se datum

Hierdie veld is versteek wanneer die vorm bekyk word

Afdeling breek

Hierdie veld is versteek wanneer die vorm bekyk word

Vandag se datum

Dit kan tot 1 minuut neem wanneer jy die vorm indien voordat jy 'n bevestigingsboodskap kry. Daar is baie inligting om te verwerk! Wees asseblief geduldig en moenie meer as een keer op Submit klik nie. Dankie!

900 South Washington Street, Suite 300, Falls Church, VA 22046

(703) 532-2500