test2

verborge

Vandag se datum

Pasiënt se volle naam*

eerste laaste

Uitspraak

(Opsioneel)

Geboortedatum van die pasiënt*

Pasiënt se ouderdom*

Voer 'n nommer in vanaf 0 om 99.

Pasiënt se laaste normale periode*

Voorkeurmetode vir kontak*

Kontak

E-posadres

Pasiënt se selfoonnommer*

Bevestig telefoonnommer*

Huisadres (ons sal nooit iets stuur nie, tensy dit versoek word).*

Straatadres Adreslyn 2 Stad staat Kode

Pasiënt se e-posadres*

Voer e-pos bevestig e-pos

Is u gemaklik om met ons personeel in Engels te praat?*

Geen

Wat is u taal wat u verkies?

Kies u afspraaksoort*

ABORSIESORG (medikasie, prosedurele)

GINEKOLOGIESE DIENSTE (LARC-invoeging, voorbehoedopsies)

Kies jou afspraak tipe (beta)*

ABORSIESORG (medikasie, prosedurele)

GINEKOLOGIE (kantoorbesoeke, eksamens, voorbehoedmiddels)

OPSIES BERADING (swangerskap, aborsie, voorbehoedmiddels)

Dui u betaalmetode aan*

Privaat betaal

Versekering

Belangrike inligting oor versekering
Ons verwelkom pasiënte met of sonder versekering. As 'n guns aan ons pasiënte kan ons u voordele voor u afspraak nagaan, en as 'n vergunning kan ons versekeringseise namens u indien. Ons stel sterk voor dat pasiënte die kliëntediensafdeling kontak wat op die agterkant van hul versekeringskaart gelys is om dekking te verifieer. As gevolg van federale en Virginia staatswette, dek Versekering deur Medicaid en ander regeringsprogramme (Medicare, Tricare, ens.) nie aborsiedienste nie. Vanaf 1 Julie 2023 werk Falls Church Healthcare Centre saam met die volgende versekeringsverskaffers: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Signature Administrators) * Volkslied Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Let wel: Anthem Healthkeepers Plus dek nie aborsiedienste nie) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Administrateurs) * HealthSCOPE-voordele * Innovasie Gesondheid As jou gesondheidsversekering nie jou dienste dek nie, kan ons dalk help! Laat weet ons asseblief wanneer ons jou afspraak bevestig, en ons kan saam met jou werk aan opsies vir finansiële bystand.

Belangrike inligting oor versekering

Ons verwelkom pasiënte met of sonder versekering. As 'n guns aan ons pasiënte kan ons u voordele voor u afspraak nagaan, en as 'n vergunning kan ons versekeringseise namens u indien. Ons stel sterk voor dat pasiënte die kliëntediensafdeling kontak wat op die agterkant van hul versekeringskaart gelys is om dekking te verifieer.

** As gevolg van federale en Virginia staatswette, dek Versekering deur Medicaid en ander regeringsprogramme (Medicare, Tricare, ens.) nie aborsiedienste nie. **

Vanaf 1 Julie 2023 werk Falls Church Healthcare Centre saam met die volgende versekeringsverskaffers:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Signature Administrators)
* Volkslied Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Let wel: Anthem Healthkeepers Plus dek nie aborsiedienste nie)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Administrateurs)
* HealthSCOPE-voordele
* Innovasie Gesondheid

As jou gesondheidsversekering nie jou dienste dek nie, kan ons dalk help! Laat weet ons asseblief wanneer ons jou afspraak bevestig, en ons kan saam met jou werk aan opsies vir finansiële bystand.

Wie is die versekeraar?*

Naam van polishouer*

eerste laaste

Geboortedatum van polishouer*

Versekeringsverskaffer*

Beleid / lid-ID #*

Groep #*

Voordele van die verskaffer / telefoonnommer vir kliëntediens (agter op die kaart)*

Gebruik hierdie veld om 'n kopie of foto van u versekeringskaart op te laai (voor & agter).

Drop lêers hier of

Maks. lêergrootte: 2 GB, maks. lêers: 2.

Sal u finansiële hulp benodig?

Geen

Ginekologiese Sorg

Neem asseblief kennis dat FCHC op Dinsdag 4 Julie gesluit sal wees. Ons sal nie Telehealth of persoonlike afsprake op daardie dag verskaf nie.

verborge

Watter tipe afspraak maak jy?*

Beskryf as u 'n ander 'ginekologiese besoek het.

In watter tipe voorbehoedmiddel stel jy belang?*

Voorbehoeding - Ander (Spesifiseer asseblief)

Kies jou voorkeurdag vir jou ginologiese sorgafspraak*

Kies jou voorkeurdag vir jou Nexplanon-afspraak*

Kies jou voorkeurdag vir jou Depo Provera-afspraak*

Pasiëntnotas en mediese toestande

Ginekologiese sorg (Beta)

(B) Kies jou voorkeurdag vir jou ginekologiese sorgafspraak*

(B) Watter tipe afspraak maak jy?*

(B) Indien "ander" ginekologiese besoek, beskryf asseblief.

(B) In watter tipe voorbehoedmiddel stel jy belang?*

(B) Voorbehoeding - Ander (Spesifiseer asseblief)

Opsieberading (Beta)

(B) In watter tipe berading stel jy belang?

(B) Kies Dag vir jou Opsiesberadingsafspraak:*

Aborsiesorg

Neem asseblief kennis dat FCHC op Dinsdag 4 Julie gesluit sal wees. Ons sal nie Telehealth of persoonlike afsprake op daardie dag verskaf nie.

Tipe aborsiesorg*

Ongeveer hoeveel weke is dit sedert u laaste menstruasie?*

U kan dit bereken met behulp van ons Swangerskap Sakrekenaar. (Maak in 'n nuwe venster oop)