Voorbeeld van meervoudige bladsye

Kies u tipe afspraak:*
- opsie 1
- opsie 2
Pasiënt se volle naam*
eerste laaste
Geboortedatum
MM skuinsstreep DD skuinsstreep JJJJ
ouderdom
Voer 'n nommer in vanaf 0 om 100.
Geringe pasiënt erkenning
- Deur hierdie vakkie aan te merk, erken ek dat ek die inligting hierbo gelees het en die inligting vir pasiënte onder 18 sal deurlees. *
Selfoon nommer
Mag ons 'n boodskap agterlaat?
- Ja
- Geen
Huis telefoon nommer
Geldige E-pos Adres
Voorkeurmetode vir kontak:
- E-posadres
- Kontak
Huisadres
Straatadres Adreslyn 2 Stad staat Kode
Beroep
Kontaknaam vir noodgevalle
Verhoudings
Telefoon vir noodgevalle
SMS / SMS-boodskap

FCHC (via sy veilige sms-diens) kan u per SMS kontak. SMS’e kan afspraakherinneringe en ander versorgingsboodskappe insluit. U telefoonnommer sal nooit aan buite-partye bekend gemaak word nie. Om te onttrek aan SMS-boodskappe, kan ek STOP te eniger tyd antwoord of skriftelik kennis gee aan FCHC.
Erken TEKS / SMS / Out Out*
- Ek erken en begryp dat ek SMS-boodskappe kan UITKOP deur STOP te eniger tyd te beantwoord of deur FCHC skriftelik kennis te gee. *
Tik asb u voorletters in die kassie om die bogenoemde te erken ten opsigte van die onttrekking van SMS-boodskappe.

Stoor en gaan later

MedAb-bladsy
Medikasie-aborsie - ontvang*
- regmerkie 1

Stoor en gaan later

ProcAb-bladsy
Prosedureel aborsie - ontvang*
- Merkboks 2

Stoor en gaan later

In watter tipe aborsie stel u belang, volgens die inligting wat u tot dusver hersien het?
- opsie 1
- opsie 2
- opsie 3
- opsie 4
NOTA: U antwoord hierbo verbind u nie tot 'n spesifieke tipe aborsieprosedure nie. U sal dit verder bespreek met lede van ons span wat persoonlik met u saamwerk om te bepaal watter opsies tot u beskikking is.

Stoor en gaan later

Openbaarmaking van alternatiewe, voordele en risiko's
Lees asseblief die volgende en merk die blokkie hieronder om aan te dui dat u hierdie inligting ontvang het.

U kan ook hier 'n PDF van hierdie dokument verkry. (Inglese / Spaans)
"alternatiewe-voordele-en-risiko's-van-aborsie-sorg"
Ek erken dat ek die bekendmaking van alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte ontvang het.*
- Merkboks 4

Stoor en gaan later

MAGTIGING EN TOESTEMMING VIR MEDIESE BEHANDELING
As u 'n PDF-afskrif van die toestemmingsvorm wil hersien, kan u dit hier vind (Inglese/Spaans).

Tik asseblief u voorletters in die blokkies na elke verklaring om toestemming te gee en / of u begrip te bevestig.
Deel I. Algemene inligting
As pasiënt het ek die reg om inligting te ontvang oor my gesondheidstoestand en die plan van die mediese sorg wat deur die Falls Church Healthcare Center (FCHC) aangebied word.
Ek stem in om met die pasiëntopvoeder of klinikus te praat om my gesondheidstoestand en die prosedures en behandelings wat deur die Falls Church Healthcare Center (FCHC) beplan word, te ondersoek, asook die alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte wat met my beplande versorging.
Met swangerskap is daar drie opsies om te oorweeg: aborsie, aanneming en ouerskap. Daar is twee maniere om aborsie te ondergaan: medikasie-aborsie (medisyne gebruik) en prosedurele aborsie (met behulp van aspirasie). Ek sal hierdie opsies met die FCHC-personeel bespreek.
Ek kan van vooraf besluit om my gedagtes te verander voordat ek die eerste medikasie ontvang het.
FCHC Mediese Personeel kan die hele of 'n gedeelte van my mediese rekord openbaar 1) om te help met my voortgesette sorg of behandelings, 2) soos vereis deur die Virginia Department of Health, voldoen aan HIPPA en 3) soos vereis deur my versekeringsmaatskappy, AS ek ' het FCHC gemagtig om dienste te betaal. Ek mag hierdie magtiging intrek deur skriftelike kennisgewing aan FCHC te gee.
FCHC (via sy veilige sms-diens) kan my per SMS kontak. SMS'e kan afspraakherinneringe en ander versorgingsboodskappe insluit. U telefoonnommer sal nooit aan buite-partye bekend gemaak word nie. Om te onttrek aan SMS-boodskappe, kan ek STOP te eniger tyd antwoord of skriftelik kennis gee aan FCHC.
Deel II. Inligting oor mediese sorg
Ek het alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte wat verband hou met my beplande sorg, die narkose-toestemmings-, ontslag- en opvolginstruksies en video's wat op FCHC se pasiëntportaal beskikbaar is, nagegaan. Ek kan hierdie inligting weer met 'n FCHC pasiëntopvoeder hersien via telehealth of persoonlik. Ek kan afskrifte van hierdie inligting oor my mediese sorg aanvra en ontvang.
Alle mediese prosedures het bekende en onbekende risiko's. Of my swangerskap eindig met aborsie, miskraam of geboorte - risiko's (komplikasies) is weliswaar skaars, insluitend die risiko's vir die dood, hoewel uiters skaars. Komplikasies van swangerskap, insluitend die dood, is groter as gevolg van die bevalling as gevolg van aborsie.
Ek sal alle medisyne en medisyne wat ek gebruik aan die pasiëntopvoeder of klinikus bekend maak. Die gebruik van metadoon, metamfetamien, heroïen, kokaïen en ander dwelms kan newe-effekte van medikasie en narkose-risiko's verhoog.
Deel III. Verklarings en toestemming
Nadat ek die alternatiewe, voordele, risiko's en newe-effekte oorweeg het, vra ek aborsiedienste.
AS ek kwalifiseer, versoek ek om:
- Aspirasieprosedureel aborsie (Ontwaak) met 'n plaaslike narkose toegedien deur 'n gelisensieerde geneesheer
- Aspirasieprosedureel aborsie (in slaap) met intraveneuse (IV) sedasie toegedien deur 'n gelisensieerde narkose-klinikus
- Medikasie-aborsie met mifepriston / misoprostol wat deur 'n gelisensieerde geneesheer uitgegee word
Ander of ander toestande wat addisionele of ander prosedures of toetse benodig as wat beplan is, kan tydens die prosedure ontdek word. Ek verstaan dat hierdie bevindinge, waar moontlik, met my bespreek sal word. Ek gee toestemming om daardie dienste te lewer om my welstand te verseker.
Medisyne kan toegedien word om my swangerskap veilig te onderbreek. Medisyne sal voor toediening geïdentifiseer en verduidelik word.
Ultraklank: 'n Ultraklank kan uitgevoer word om te verseker dat die swangerskap in die baarmoeder is (nie ektopies nie) en die draagtyd bevestig. Hierdie ultraklank bepaal nie of die swangerskap gesond is nie en ook nie die geslag nie. Ek kan aangeraai word as die swangerskap enkel of meervoudig is.
Ek wil weet of my swangerskap meervoudig is.
- Geen
- Ja
Pynbeheer: Plaaslike narkose (lidokain) of IV-sedasie (propofol) is beskikbaar vir pynverligting tydens aspirasie-aborsie. Risiko's van IV-sedasie is skaars en sal deur die FCHC-narkose-klinikus beoordeel word. Ek sal nie die motor bestuur, masjinerie bestuur of belangrike besluite neem tot die oggend na die IV-verdowing nie.
Ek sal alle medisyne en medisyne wat ek gebruik aan die pasiëntopvoeder of klinikus bekend maak. Die gebruik van metadoon, metamfetamien, heroïen, kokaïen en ander dwelms kan newe-effekte van medikasie en narkose-risiko's verhoog.
Laboratorium: Ek stem in tot die nodige toetse wat Rh-tik kan insluit.
Ek stem in tot die toediening van Rh-immuunglobulien (Rhogam) as my bloedgroep Rh-negatief is, of as ek 'n vorm kan teken om te weier. Ek verstaan daar is 'n koste vir Rhogam.
In ooreenstemming met die gebruiklike en gewone mediese praktyk sal FCHC enige weefsel wat tydens die prosedure verwyder is, verwyder en / of toets.
FCHC Mediese Direkteur Daniel Noonan MD en / of ander FCHC-klinici en mediese assistente kan my gevraagde mediese sorg, behandelings en prosedures verskaf. FCHC is 'n onderrigfasiliteit, so ek verstaan dat mediese inwoners, mediese studente, kliniese stagiairs en / of Doulas my sorg sal waarneem en / of daaraan sal deelneem onder leiding en toesig van die FCHC-klinikus.
Ek mag my toestemming te eniger tyd intrek voordat ek die eerste medikasie ontvang voor my gekose prosedure.
Ek sal FCHC bel by 703-532-2500 (dagnommer) vir onbeantwoorde vrae, probleme of as ek 'n mediese probleem het, of die telefoonnommer (410-631-1600) na dringende mediese probleme.
As ek elders noodbehandeling of voortgesette sorg soek, verstaan ek dat die koste of fooie my verantwoordelikheid kan wees (as dit nie deur versekering gedek word nie).
Geen gelisensieerde klinikus het 'n belofte of waarborg oor die eindresultate van mediese sorg of aborsie nie.
Ek het voldoende inligting om my ingeligte toestemming tot mediese behandeling en sorg te gee. Al my vrae is tot my bevrediging beantwoord.
My voorletters op elke spasie dui aan dat ek gelees het (of gelees het), ek verstaan, en ek stem saam met elke parafering.
My handtekening dui aan dat ek FCHC toestemming gee om die versorging, prosedures en behandelings te verskaf wat hierbo aangevra of aangedui word.

Stoor en gaan later

U het 'n voorkeur gekies vir prosedurele aborsie. Lees asseblief die volgende vorm vir toestemming vir narkose en merk die blokkie waarin u die ontvangs van hierdie vorm erken. U kan hierdie vorm ook plaaslik aflaai hier afgelaai word.
U het aangedui dat u op die oomblik nie seker is oor die tipe aborsiesorg nie. Dit is okay! Lees die volgende vorm vir toestemming vir narkose - indien u 'n prosedure-aborsie kies - en merk die blokkie in om die ontvangs van hierdie vorm te erken. U kan hierdie vorm ook plaaslik aflaai hier afgelaai word.
ANESTESIE- EN SEDASIEVERGUNNINGSVORM
Deur hierdie vakkie aan te merk, erken ek dat ek die toestemmingsvorm vir narkose ontvang wat ek tydens my persoonlike afspraak sal onderteken.*
- Merkboks 5

Stoor en gaan later

Násorg
MVIP
LVIP
onvoorspelbaar
Deur hierdie vakkie aan te teken, erken ek die ontvangs en hersiening van aborsie-nasorginstruksies. Ek sal die geleentheid kry om dit met 'n pasiëntopvoeder te hersien.*
- Merkboks 6

Stoor en gaan later

Versekeringsmagtigingsvorm
Word versekering gebruik vir die hele of gedeeltelike betaling vir u aborsiesorg?
- Ja
- Geen
Toestemming - Versekering*
Deur hierdie kassie aan te vink, erken ek dat ek hierdie deelname- en magtigingsooreenkoms gelees het, dit verstaan en daartoe instem*

Stoor en gaan later

HIPAA PRIVAATHEIDSPRAKTYKE:
OPSOMMING VAN PASIENTE REGTE EN VERANTWOORDELIKHEDE
➢ U mediese inligting word beskerm. Dit sal vertroulik gehou word en word slegs gebruik of bekendgemaak vir behandeling wat u sorg en welstand sal verseker.
➢ Ons kan boodskappe vir u stuur oor u mediese sorg of volgende afspraak met ons via stempos of sms'e, tensy anders aangedui.
➢ Ons sal toepaslike en nodige inligting aan versekeringsmaatskappye en / of finansiële ondernemings verskaf indien nodig.
➢ U het die reg om toegang tot en afskrifte van u gesondheidsinligtingrekords te verkry, insluitend die wysiging van magtiging aan wie mediese inligting vrygestel kan word.
➢ As u van mening is dat u privaatheidsregte geskend is, kan u 'n klag indien. Die indiening van 'n klag sal nie inbreuk maak op u pasiëntesorg of privaatheidsregte nie. Geen aksie sal teen u gedoen word om 'n klag in te dien nie.
➢ Dit is 'n opsomming van u privaatheidspraktyke. Die volledige teks is vandag op papier of aanlyn beskikbaar by: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy.
HIPAA
- Deur hierdie kassie aan te vink, erken ek dat ek hierdie opsomming van my privaatheidsregte gelees het. Ek verstaan my regte en verantwoordelikhede asook die privaatheidspraktyke by die Falls Church Healthcare Centre. Ek verstaan dat die volledige teks van FCHC se pasiëntregte vir my beskikbaar is by: fallschurchhealthcare.com/privacy-policy of op versoek by die ontvangstoonbank. *
Taalvoorkeur
In watter taal verkies u die vorms?
- Inglese
- Spaans
Handtekening en datum
Bevestig dat u al die bogenoemde inligting erken deur u handtekening (wat u met u vinger of met die muis kan teken) in te gee en die datum van vandag.
jy sal die geleentheid kry om hierdie vorms en u handtekening tydens u persoonlike afspraak te hersien.
Handtekening
Vandag se datum
MM skuinsstreep DD skuinsstreep JJJJ
verborge
Afdeling breek
verborge
Vandag se datum
MM skuinsstreep DD skuinsstreep JJJJ
CAPTCHA
Dit kan tot 1 minuut duur voordat u die vorm indien voordat u 'n bevestigingsboodskap ontvang. Daar is baie inligting om te verwerk! Wees geduldig en moenie meer as een keer op Stuur klik nie. Dankie!

Stoor en gaan later

Voorbeeld van meervoudige bladsye

TOETS - Patievorms

SMS / SMS-boodskap

Mediese geskiedenis

Voorbehoedgeskiedenis

Aanvanklike

Demografiese inligting oor pasiënte

Openbaarmaking van alternatiewe, voordele en risiko's

MAGTIGING EN TOESTEMMING VIR MEDIESE BEHANDELING

Tik asseblief u voorletters in die blokkies na elke verklaring om toestemming te gee en / of u begrip te bevestig.

Deel I. Algemene inligting

Deel II. Inligting oor mediese sorg

Deel III. Verklarings en toestemming

ANESTESIE- EN SEDASIEVERGUNNINGSVORM

Násorg

Versekeringsmagtigingsvorm

HIPAA PRIVAATHEIDSPRAKTYKE:

OPSOMMING VAN PASIENTE REGTE EN VERANTWOORDELIKHEDE

Taalvoorkeur

Handtekening en datum

Afdeling breek