Vra 'n afspraak vir aborsie of ginekologiese sorg in Virginia

verborge

Vandag se datum

Pasiënt se volle naam*

eerste laaste

Uitspraak

(Opsioneel)

Geboortedatum van die pasiënt*

Pasiënt se ouderdom*

Voer 'n nommer in vanaf 0 om 99.

Eerste dag van die laaste normale tydperk*

Voorkeurmetode vir kontak*

Kontak

E-posadres

Pasiënt se selfoonnommer*

Bevestig telefoonnommer*

Huisadres (ons sal nooit iets stuur nie, tensy dit versoek word).*

Straatadres Adreslyn 2 Stad staat Kode

Pasiënt se e-posadres*

Voer e-pos bevestig e-pos

Is u gemaklik om met ons personeel in Engels te praat?*

Geen

Wat is u taal wat u verkies?

Kies u afspraaksoort*

ABORSIESORG (medikasie, prosedurele)

GINEKOLOGIESE DIENSTE (LARC-invoeging, voorbehoedopsies)

Kies jou afspraak tipe (beta)*

ABORSIESORG (medikasie, prosedurele)

GINEKOLOGIE (kantoorbesoeke, eksamens, voorbehoedmiddels)

OPSIES BERADING (swangerskap, aborsie, voorbehoedmiddels)

Dui u betaalmetode aan*

Privaat betaal

Versekering

Belangrike inligting oor versekering
Ons verwelkom pasiënte met of sonder versekering. As 'n guns aan ons pasiënte kan ons u voordele voor u afspraak nagaan, en as 'n vergunning kan ons versekeringseise namens u indien. Ons stel sterk voor dat pasiënte die kliëntediensafdeling kontak wat op die agterkant van hul versekeringskaart gelys is om dekking te verifieer. As gevolg van federale en Virginia staatswette, dek Versekering deur Medicaid en ander regeringsprogramme (Medicare, Tricare, ens.) nie aborsiedienste nie. Vanaf 1 Julie 2023 werk Falls Church Healthcare Centre saam met die volgende versekeringsverskaffers: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Signature Administrators) * Volkslied Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Let wel: Anthem Healthkeepers Plus dek nie aborsiedienste nie) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Administrateurs) * HealthSCOPE-voordele * Innovasie Gesondheid As jou gesondheidsversekering nie jou dienste dek nie, kan ons dalk help! Laat weet ons asseblief wanneer ons jou afspraak bevestig, en ons kan saam met jou werk aan opsies vir finansiële bystand.

Belangrike inligting oor versekering

Ons verwelkom pasiënte met of sonder versekering. As 'n guns aan ons pasiënte kan ons u voordele voor u afspraak nagaan, en as 'n vergunning kan ons versekeringseise namens u indien. Ons stel sterk voor dat pasiënte die kliëntediensafdeling kontak wat op die agterkant van hul versekeringskaart gelys is om dekking te verifieer.

** As gevolg van federale en Virginia staatswette, dek Versekering deur Medicaid en ander regeringsprogramme (Medicare, Tricare, ens.) nie aborsiedienste nie. **

Vanaf 1 Julie 2023 werk Falls Church Healthcare Centre saam met die volgende versekeringsverskaffers:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Signature Administrators)
* Volkslied Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Let wel: Anthem Healthkeepers Plus dek nie aborsiedienste nie)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Administrateurs)
* HealthSCOPE-voordele
* Innovasie Gesondheid

As jou gesondheidsversekering nie jou dienste dek nie, kan ons dalk help! Laat weet ons asseblief wanneer ons jou afspraak bevestig, en ons kan saam met jou werk aan opsies vir finansiële bystand.

Wie is die versekeraar?*

Naam van polishouer*

eerste laaste

Geboortedatum van polishouer*

Versekeringsverskaffer*

Beleid / lid-ID #*

Groep #*

Voordele van die verskaffer / telefoonnommer vir kliëntediens (agter op die kaart)*

Gebruik hierdie veld om 'n kopie of foto van u versekeringskaart op te laai (voor & agter).

Drop lêers hier of

Maks. lêergrootte: 2 GB, maks. lêers: 2.

Sal u finansiële hulp benodig?

Geen

Ginekologiese Sorg

Neem asseblief kennis dat FCHC op Dinsdag 4 Julie gesluit sal wees. Ons sal nie Telehealth of persoonlike afsprake op daardie dag verskaf nie.

verborge

Watter tipe afspraak maak jy?*

Beskryf as u 'n ander 'ginekologiese besoek het.

In watter tipe voorbehoedmiddel stel jy belang?*

Voorbehoeding – Ander (Spesifiseer asseblief)

Kies jou voorkeurdag vir jou ginologiese sorgafspraak*

Kies jou voorkeurdag vir jou Nexplanon-afspraak*

Kies jou voorkeurdag vir jou Depo Provera-afspraak*

Pasiëntnotas en mediese toestande

Ginekologiese sorg (Beta)

(B) Kies jou voorkeurdag vir jou ginekologiese sorgafspraak*

(B) Watter tipe afspraak maak jy?*

(B) Indien "ander" ginekologiese besoek, beskryf asseblief.

(B) In watter tipe voorbehoedmiddel stel jy belang?*

(B) Voorbehoeding – Ander (Spesifiseer asseblief)

Opsieberading (Beta)

(B) In watter tipe berading stel jy belang?

(B) Kies Dag vir jou Opsiesberadingsafspraak:*

Aborsiesorg

Neem asseblief kennis dat FCHC op Dinsdag 4 Julie gesluit sal wees. Ons sal nie Telehealth of persoonlike afsprake op daardie dag verskaf nie.

Tipe aborsiesorg*

Ongeveer hoeveel weke is dit sedert u laaste menstruasie?*

U kan dit bereken met behulp van ons Swangerskap Sakrekenaar. (Maak in 'n nuwe venster oop)

Kies u voorkeurdag vir u persoonlike afspraak*

Ongeveer hoeveel weke is dit sedert u laaste menstruasie?*

U kan dit bereken met behulp van ons Swangerskap Sakrekenaar. (Maak in 'n nuwe venster oop)

Kies u voorkeurdag vir u persoonlike afspraak*

Afsprake duur 2.5 tot 3 uur.

Kies u voorkeurdag vir u persoonlike afspraak*

Afsprake duur 3-4 uur.

Kies u voorkeurdag vir u persoonlike afspraak*

verborge

Telehealth

GOEIE NUUS! Ons pasiënte kan nou hul pasiëntopleidingsessie deur middel van ons nuwe Veilige Telehealth ('n virtuele afspraak per video- of oudiokonferensie). Telehealth maak u mediesesorg bekostigbaarder en gemakliker, dit verhoed dat u u papierwerk in die kantoor moet voltooi en verkort u tyd op kantoor.

Op die Aanvraag om 'n afspraakvorm, moet u u telehealth-afspraak beplan ten minste 1-2 dae voor van die dag wat u vir u persoonlike aborsiesorg-afspraak wil kom. U sal al u pasiëntinligtingvorms aanlyn vind om te voltooi voor u Telehealth-afspraak. Tydens u Telehealth-afspraak sal u aanlyn met u pasiëntopvoeder praat om u mediese geskiedenis te hersien en meer te wete te kom oor die opsie wat u gekies het.

Ons raai u aan om ons videoplatform te gebruik, doxy.me, vir u Telehealth-sessie. Dui asb aan of u u Telehealth-sessie eerder as 'n oproep wil hê.

Vir meer inligting kan u ons Telehealth-bladsy besoek hier afgelaai word.

Kies u voorkeurdag vir u TeleHealth-afspraak*

Die voorkeurdatum vir die aanstelling van Telehealth?

Aborsiesorg (Beta)

(B) Tipe aborsiesorg*

(B) Ongeveer hoeveel weke is dit sedert jou laaste menstruasie?*

U kan dit bereken met behulp van ons Swangerskap Sakrekenaar. (Maak in 'n nuwe venster oop)

(B) (9) Kies jou voorkeurdag vir jou persoonlike afspraak*

Afsprake sal 1.5 – 2 uur op weeksdae neem; tot 3 uur op Saterdae.

(B) (11) Kies jou voorkeurdag vir jou persoonlike afspraak*

Afsprake sal 1.5 – 2 uur op weeksdae neem; tot 3 uur op Saterdae.

verborge

Pasiënt notas

Pasiëntnotas en mediese toestande

verborge

Afdeling breek

Hoe het u van ons gehoor?*

Ander (spesifiseer asseblief)

SMS / SMS-boodskap

FCHC (via sy veilige sms-diens) kan u per SMS kontak. SMS’e kan afspraakherinneringe en ander versorgingsboodskappe insluit. U telefoonnommer sal nooit aan buite-partye bekend gemaak word nie. Om te onttrek aan SMS-boodskappe, kan ek STOP te eniger tyd antwoord of skriftelik kennis gee aan FCHC.

Erken SMS / SMS-boodskap*

Ek erken en begryp dat ek SMS-boodskappe kan UITKOP deur STOP te eniger tyd te beantwoord of deur FCHC skriftelik kennis te gee.

Afspraak Kansellasiebeleid

Ons verstaan dat daar tye is wanneer jy 'n afspraak moet mis as gevolg van noodgevalle of verpligtinge vir werk of familie. Ons afsprake is egter in groot aanvraag, en wanneer jy nie bel om 'n afspraak 24 uur tevore te kanselleer nie, beperk dit ons vermoë om die afspraak vir 'n ander pasiënt beskikbaar te stel aansienlik. As 'n afspraak nie ten minste 24 uur voor die tyd gekanselleer word nie, sal jy 'n vyf-en-dertig dollar ($35) fooi gehef word; dit sal nie deur jou versekeringsmaatskappy gedek word nie.

Afspraak Kansellasiebeleid*

Ek het FCHC se afspraakkansellasiebeleid gelees en verstaan.

Opdatering – GYN-dienste

Ginekologiese Sorg

Ginekologiese sorg (Beta)

Opsieberading (Beta)

Aborsiesorg

Telehealth

Aborsiesorg (Beta)

Pasiënt notas

Afdeling breek

SMS / SMS-boodskap

Afspraak Kansellasiebeleid

Ons het medikasie aborsie en wakker prosedure afsprake beskikbaar vir Vrydag, 9/6/24. Ons het slaapprosedure-afsprake beskikbaar vir Saterdag, 9/7/24. Dien 'n in aanstelling versoek nou!