Pasiëntopvolging en -opname

Vinnige afrit

Aanlyn opvolg

Naam *
eerste laaste
verborge
Vandag se datum
MM skuinsstreep DD skuinsstreep JJJJ
Geboortedatum*
Maand
Dag
Jaar
Foon*
Mag ons 'n boodskap agterlaat?*
- Ja
- Geen
E-posadres
Voorkeurmetode vir kontak:*
- Foon
- E-posadres
Opvolgevaluering
Datum van prosedure:*
MM skuinsstreep DD skuinsstreep JJJJ
Vertel ons van u herstel:
Wat is die resultate van u tuis-swangerskapstoets?*
- Nie swanger nie
- Swanger
Hoe voel jy nou?*
Het u enige probleme?*
Vertel ons van u bloeding:
Aantal dae bloeding*
Kleur van bloeding*
- rooi
- Pink
- Bruin
- Mengsel van almal
Bloei u nog?*
- Ja
- Net raaksien
- Geen
Het u klonte gehad?*
- Ja
- Geen
Hoe gereeld het u bloedklonte gehad?*
Grootte van bloedklonte*
Bykomende vrae:
Het u enige ander vaginale afskeiding gehad?*
- Ja
- Geen
Was daar reuk?*
- Ja
- Geen
Beskryf asseblief verder indien nodig:
Het u nog steeds naarheid?*
- Ja
- Geen
Het u steeds borsagtheid?*
- Ja
- Geen
Het u enige hormonale voorbehoedmiddel begin?*
- Ja
- Geen
Wanneer het u met hormonale geboortebeperking begin?*
MM skuinsstreep DD skuinsstreep JJJJ
Ek wil graag 'n voorskrif hê vir geboortebeperking
- Ek wil graag 'n voorskrif hê vir geboortebeperking
Naam van apteek
Apteek Telefoonnommer
Wanneer was u laaste Well Woman-eksamen / Pap Smear-toets?
Kan ons u help met enige GYN-dienste of probleme?*
- Ja
- Geen
Hoe kan ons u help?*
Het u sedert u prosedure seksuele omgang gehad?*
- Ja
- Geen
Is beskerming gebruik?*
- Ja
- Geen
Wil u hê dat ons u skakel om verdere vrae te beantwoord?*
- Ja
- Geen
CAPTCHA