Pasiëntopvolging en -opname Pasiëntopvolg en -opname vir FCHC-pasiënte Naam * eerste laaste Hierdie veld is versteek wanneer die vorm bekyk wordVandag se datum MM skuinsstreep DD skuinsstreep JJJJ Geboortedatum* Maand Dag Jaar Kontak*Mag ons 'n boodskap agterlaat?* Ja Geen E-posadres Voorkeurmetode vir kontak:* Kontak E-posadres OpvolgevalueringDatum van prosedure:* MM skuinsstreep DD skuinsstreep JJJJ Vertel ons van u herstel:Hoe voel jy nou?*Het u enige probleme?*Vertel ons van u bloeding:Aantal dae bloeding*Kleur van bloeding* rooi Pink Bruin Mengsel van almal Bloei u nog?* Ja Net raaksien Geen Het u klonte gehad?* Ja Geen Hoe gereeld het u bloedklonte gehad?*Grootte van bloedklonte*Bykomende vrae:Het u enige ander vaginale afskeiding gehad?* Ja Geen Was daar reuk?* Ja Geen Beskryf asseblief verder indien nodig:Het u nog steeds naarheid?* Ja Geen Het u steeds borsagtheid?* Ja Geen Kan ons jou help met voorbehoeding of ginekologiese welstand?* Ja Geen FCHC beveel 'n jaarlikse welstandsondersoek aan. Indien 'n voorskrif vir voorbehoeding aangevra word, verskaf asseblief apteekinligting.Ek wil graag 'n voorskrif hê vir geboortebeperking Ek wil graag 'n voorskrif hê vir geboortebeperking Naam van apteekApteek TelefoonnommerKan ons jou met enige ander bekommernisse help? Hoe?* Ja Geen CAPTCHA
