Pasiëntopvolging en -opname - Falls Church Healthcare Centre

Naam *

eerste laaste

Hierdie veld is versteek wanneer die vorm bekyk word

Vandag se datum

Geboortedatum*

Kontak*

Mag ons 'n boodskap agterlaat?*

Ja
Geen

E-posadres

Voorkeurmetode vir kontak:*

Kontak
E-posadres

Opvolgevaluering

Datum van prosedure:*

Vertel ons van u herstel:

Wat is die resultate van u tuis-swangerskapstoets?*

Nie swanger nie
Swanger

Hoe voel jy nou?*

Het u enige probleme?*

Vertel ons van u bloeding:

Aantal dae bloeding*

Kleur van bloeding*

Bloei u nog?*

Ja
Net raaksien
Geen

Het u klonte gehad?*

Ja
Geen

Hoe gereeld het u bloedklonte gehad?*

Grootte van bloedklonte*

Bykomende vrae:

Het u enige ander vaginale afskeiding gehad?*

Ja
Geen

Was daar reuk?*

Ja
Geen

Beskryf asseblief verder indien nodig:

Het u nog steeds naarheid?*

Ja
Geen

Het u steeds borsagtheid?*

Ja
Geen

Het u enige hormonale voorbehoedmiddel begin?*

Ja
Geen

Wanneer het u met hormonale geboortebeperking begin?*

Ek wil graag 'n voorskrif hê vir geboortebeperking

Ek wil graag 'n voorskrif hê vir geboortebeperking

Naam van apteek

Apteek Telefoonnommer

Wanneer was u laaste Well Woman-eksamen / Pap Smear-toets?

Kan ons u help met enige GYN-dienste of probleme?*

Ja
Geen

Hoe kan ons u help?*

Het u sedert u prosedure seksuele omgang gehad?*

Ja
Geen

Is beskerming gebruik?*

Ja
Geen

Wil u hê dat ons u skakel om verdere vrae te beantwoord?*

Ja
Geen

CAPTCHA